疫情大考：加快分级诊疗强基层进程
誉方医管创始人兼首席咨询师：秦永方
推进分级诊疗和强基层，始终是医改重强音。由于大医院虹吸效益越来越强，基层吸引人才困难，医疗服务能力不足，造成基层就诊患者逐步下降，但是改革效果并不尽人意。一场突如其来的新冠肺炎疫情，必然加快推进分级诊疗强基层的进程。
1、推进分级诊疗强基层难点有哪些？
基层医疗机构受重公卫轻医疗影响，因诊疗范围、用药和设备配置限制，医疗人才缺乏，导致医疗服务能力不足，还有就是医保按照级别支付政策严重影响和制约，导致“分级诊疗”强基层目标不能有效落实。
（1）影响推进分级诊疗强基层的社会因素。主要包括城镇化、大医院虹吸、健
康医疗需求变化三大因素。城镇化加速，随着交通便利发达，人员的流动到城镇居住，居住生活地发生变化，以及农村打工人员常年外出，导致基层医疗机构服务人数下降。大医院 “跑马圈地”规模扩张，对人才、患者、医保资金“虹吸效应”大幅度提升，影响强基层。健康医疗需求变化，人们的经济收入提高，对医疗需求升级，就近大大医院就医升级，影响强基层。
（2）影响推进分级诊疗强基层的限制因素。限制因素主要包括，过分侧重公卫
考核，诊疗范围限制、人才瓶颈等。医改初期过分侧重公卫考核，把所有人力、财力和精力投入公卫，甚至只做公卫不做医疗服务倾向，导致了医疗服务能力建设滞后甚至严重下降。诊疗范围限制，基层医疗机构级别较低诊疗范围受到严格限制，不是有能力和条件就可以开展医疗服务，基本用药不能满足人们对药品的需求，医疗设备购置和配置受到购置限制，影响强基层。受多方面的限制，不能提供施展能力的平台，医生人才不愿意下基层，担心自己的业务荒废，留不住人才成文困扰基层的难点。
（3）影响推进分级诊疗强基层的医保因素。
医保支付结算政策，主要包括医保预算管理、医保均次费用考核、转诊政策等。医保按照总额预算管理，参照历史基数对基层医疗机构设置总额预算，由于基层多种因素影响导致预算总额不足，影响强基层。医保按照均次费用支付，基层的均次费用较低，不是“同病同价”支付，基层医疗机构不敢接诊大病，本可以诊治的疾病只有推诿转诊上级，长此以往导致患者流失更加严重，影响强基层。医保转诊政策，由于没有建立有效的转诊机制，允许患者自由就医，加之外地直报等，患者流向变化，导致医保基支持基层力度下降，影响强基层。
2、强基层分级诊疗建设政策推动
分级诊疗制度是缓解“看病难及看病贵”的重要抓手。分级诊疗制度主要体现在四个方面：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。基层医疗机构主要负责为常见病和多发病患者提供基础性医疗服务，为病情稳定的患者提供康复、护理服务；二级医疗机构主要接收由三级医疗机构转诊过来的急性病恢复期患者、术后恢复期患者和危重症稳定期患者；三级医疗机构主要负责急危重症和疑难杂症的诊治工作。各级医疗机构分工协作，以促进医疗资源的合理利用。
国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔〕70号）公布，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发 〔〕32 号）文件指出，在县域主要组建医疗共同体，重点探索以县级医院为龙头、乡镇 卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔 接。充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村三级医疗 卫生机构分工协作机制，构建三级联动的县域医疗服务体系。国家卫健委《关于推进分级诊疗试点工作的通知》（国卫医发〔〕45号）发布，270个市地作为试点。国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔〕32号）要求，从完善内部分工机制，促进优质医疗资源上下贯通，完善外部保障政策等方面发力，加强医联体建设和发展。国家卫健委《医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）》（国卫医发〔〕26 号）下发， 国家卫健委《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函〔〕 121 号）下发。《国家卫健委基层司关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建 设试点的指导方案》提出，整合县乡医疗卫生资源、 加强医联体建设和乡村一体化管理、完善医疗卫生资源集约配置。《国家卫健委基层司关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》（国卫办基层函〔〕708号），确定山西省、浙江省为紧密型县域医共体建设试点省，北京市西城区等567个县为紧密型县域医共体建设试点县。
3、疫情大考彰显基分级诊疗基层的重要性
国家卫生健康委办公厅《关于基层医疗卫生机构在新冠肺炎疫情防控中分类精准做好工作的通知》（国卫办基层函﹝﹞177号）要求，各地要充分发挥县域医共体推进资源下沉的协同作用。疫情防控低风险县（市、区）要抓紧推进紧密型县域医共体建设，进一步增强疫情防控和基本医疗卫生服务能力。疫情防控中、高风险县（市、区）要强化牵头医院对基层医疗卫生机构的培训和指导工作，对防控力量薄弱的基层医疗卫生机构及时安排支持、支援人员，充实基层防控力量，切实提高区域综合疫情防控能力。依托区域促进优质资源向基层辐射下沉。可通过县域医共体加强对基层机构、特殊疾病用药的配备，满足居民就近用药需求。鼓励在基层疫情防控中推广行之有效的中医药防治方案，充分发挥中医药的独特优势和作用。
总之，疫情对医疗体系带来重大影响和冲击，加快区域医疗资源整合，筑牢保护人民健康的三级医疗服务网，发挥基层医疗服务网底的作用，必然引起各级政府的高度重视，医共体建设必然迎来加快发展时期。
