大医院惯性扩张，小医院得不到信任，这就是分级诊疗面临的现实困境。问题到底出在了什么地方？分级诊疗应该从何处突围？
11月26日，在长青藤百年医院论坛暨武汉市中心医院135周年庆上，北京市医改办原主任韩晓芳提出了自己的看法。她认为，实现分级诊疗的前提是，改变目前医疗资源配置的“倒金字塔”结构，重新梳理整个医疗服务体系的设计和相关政策、制度。
（韩晓芳：分级诊疗应按功能分，而不是级别。）
医疗资源配置呈“倒金字塔”结构
韩晓芳说，分级诊疗所对应的整个医疗资源配置应该是金字塔型，包括患者和供给结构。而目前的情况恰恰相反——所有资源都是倒金字塔型。
首先是人，优质专家基本垄断在大医院体系内。这并不难理解，我们的管理模式使得医院级别越高，薪酬待遇越高，中高级职称比例越高，各方资源都向大医院倾斜。看病要靠人，患者自然会选择专家云集的大医院。
其次是药，基层医疗机构只有基本药物。取消基层医疗机构的非基本药物处方权导致了患者无药可开，看病要靠药，患者的服务需求是多层次的，他们必然要到大医院去看病。事实也验证了这一点，数据显示，去大医院看病的患者有三成以上只是去开药的。
再看财政、价格等因素，三级制度与服务准入挂钩，与规模挂钩，客观上鼓励了医院的扩张。规模越大，能开展的项目越多，医保资金收入越多，大家自然要“往上使劲”，为了升级，有的医院甚至不惜虚报床位数。
韩晓芳说：“‘屁股决定脑袋’，如果我是一家医院的院长，我也会去扩规模、抢患者，因为要养员工，要有发展，就必须争取各个方面的资源。”
重新梳理体系设计
韩晓芳认为，目前局面的造成，主要是体制机制出了问题，责任主要在政府。她说，分级诊疗的前提是，要“重新梳理整个医疗服务体系的设计和相关的政策、制度。”
首先应明确分级诊疗的分法，“不是按医院分级，而应按服务功能分级，不是级别，而是分工”。
最底层的基层医疗机构要做健康守门人，绝对不能医院化。应该以人为本，以健康为中心，逐步进行从健康、公共卫生预防、健康促进、常见病的诊疗到大病的康复的一体化、人性化的体系设计。基层应该是“大底座”，80%的患者都应该在基层解决就医问题。
然后是区域医疗中心，应该做到资源分布均衡化、医生培养均质化。不要让民众都跑到北京、上海去看病，这样永远解决不了看病难和医患纠纷的问题。“这当然不是医院能解决的事情，而应该是政府去做。”
再往上是金字塔的塔尖，国家重点专科和重点学科。重点专科应该把重点放在科技攻关、技术创新和高层次人才培养，而不是跟小医院争抢患者。
在财政投入上，政府也应该根据职能分工进行分配，而不是按规模和人头。对于不符合功能定位的行为，财政不能支持。
打造真正的自由执业
韩晓芳认为资源的配置也是很重要的一个方面，尤其是人，解放医务人员，使其真正能做到自由执业。“能够双向选择，能够通过市场发现人才市场价值，医生才能真正得到职业尊严，才能真正到老百姓需要他去的地方。”
韩晓芳认为，只有责权利对应的、双向选择的、依法依规的多点执业才是真正的多点执业。她预测，接下来必定会有一大批医生走出大医院，走向专科医院、康复医院、基层医疗机构等各个领域。当然这也有待单位制度的打破和灵活就业制度的出现。
“只有人才流动起来，医生才能充实起来，医生得到相应的收入，患者得到相应的医疗，才有可能做到分级诊疗。”韩晓芳说。
