医疗保险和服务制度构成了现代社会医疗制度，两者密不可分，相互依赖，相互促进，共同发展。我国医疗保险和服务制度有一个共同的改革目标“用比较低廉的费用提供比较优质的服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”。95年以来我国医疗制度改革取得了举世瞩目的成绩，但医疗制度公平性差，人群覆盖面低，医疗成本费用居高不下，资源配置效率低，服务质量不尽人意仍是个不争的事实。根据世界卫生组织对191个国家医疗制度指标评价，中国除了健康水平指标和反应性水平表现较好，处于中等水平外，在医疗制度目标总体实现水平上表现欠佳，而筹资公平性方面名列倒数第4，总体医疗制度表现也仅排在第144位。笔者认为，要改变这种落后的局面，政府应在医疗制度改革中重点改善医疗保险与服务的公平性以及提高医疗服务的效率。
一、建立社会公平机制，让人人都能享有医疗保险和服务
公民享受国家提供的社会医疗保障是《宪法》赋予的基本权利，国家要根据实际情况发展为公民享受这种权利所需的社会医疗保险。让全体公民都享有最基本医疗保障。在此基础上，不断完善保障体系，不断提高保障待遇，更好地满足全体公民的医疗服务需求。在具体政策制订过程中要注重构建多层次医疗保障体系，让各类人群都有机会参保，通过再分配体系帮助困难人群参保，运用纵向公平机制让所有参保人员都能享受医疗保险和服务。
（一）构建社会全体成员参保的城乡一体化的社会医疗保障体系。
覆盖全民城乡一体化的社会医疗保障体系是指与社会主义市场经济和生产力发展水平相适应的，以统账结合基本医疗保险为基础，资金来源多渠道，保障方法多形式，保障水平多层次的医疗保障体系，体系主要有三部分构成。
1、基本医疗保险。基本医疗保险应该是多层次的，全国各地经济差别很大，同一地区不同人群的收入差别也很大。因此，不同地区基本医疗保障水平应该是有差别的，同一地区不同收入人群的基本医疗保障水平也可以是不同的。城乡一体化并不意味着城乡一致化，并不是实行统一政策，采取同样的筹资标准享受同样的待遇水平，而是采取多元化的制度安排，以适应城乡不同群体的医疗保障需要。先安排全体社会成员进入社会医疗保障体系，再不断提高参加低层次险种人员的保障水平，最终实现城乡居民保障水平相近或相同的全民医疗保障。
根据筹资水平与保障水平不同，基本医疗保险可分为三个层次。一是统账结合的基本医疗保险。即原有职工医疗保险向全社会开放，是社会医疗保险中最基本的险种。采取统账结合的运行方法解决门诊及住院的基本医疗需求，通过一个相当长的历史阶段努力，最终使社会绝大部分人员进入这个保障层次。二是住院医疗保险。是相对于统账结合医疗保险而言的一种较低层次的过渡性保障形式。相当于统账结合的基本医疗保险统筹部分的缴费标准和享受待遇，主要面向城镇较低收入人员及乡镇企业职工和有一定稳定生活来源的城乡居民。三是住院医疗统筹。是基本医疗保险中最低层次的险种。采取更低水平的缴费标准和享受待遇，采取“保大顾小”的原则，重点解决以农民为主体低收入人群及学生、学龄前儿童的大病住院医疗保障。三个层次的基本医疗保险相互留有接口，随着经济的发展，个人收入的增加，住院统筹、住院保险参保人员都将逐步纳入统账结合的基本医疗保险。目前用于解决基本医疗封顶线以上费用的大病高额医疗费用统筹与基本医疗保险覆盖人群完全一致，医疗费用相互衔接，使用同样的“三个目录”，实质是一个险种的两个费用段，应合并运行并取消最高封顶线使之成为没有费用限制，没有病种限制，只有诊疗手段的限制即“三个目录”限制的真正意义上的基本医疗保险。
2、补充医疗保险。补充医疗保险是社会基本医疗保险的补充和完善。通过补充医疗保险可以进一步满足不同人群的医疗保障需求。针对基本医疗保险制度设置的情况，补充医疗保险主要从四个方面补充衔接。一是针对基本医疗保险“三目录”以外的费用的险种。目的是提高医疗保险待遇，满足高收入人群更高的医疗保障需求。二是针对基本医疗保险制度内自付部分费用的险种。目的是进一步降低基本医疗保险患者负担，提高参保人员医疗待遇水平。三是针对特殊慢性病、大病的险种。进一步降低参保人员特殊风险带来的负担。四是针对尚未参加基本医疗保险社会人员的其它险种，在一定时期起替代作用。补充医疗保险以商业保险经办为主，社会保险经办为辅。企业内部补充保险主要针对基本医疗保险制度内自付费用而设定，解决在社会医疗保险发展过程中个人负担过重问题。而其它需要的补充医疗保险应走社会化之路交由商业保险公司或社会医疗保险经办机构经办。国家对商业补充医疗保险应有扶持政策，其中最有效的措施是税收的杠杆作用。对收入超过在岗人员平均工资1.5倍以上的企业和人员如不参加补充医疗保险应另外加征社会保障税，参加补充医疗保险的费用可在税前列支。
3、社会医疗救助。社会医疗救助是政府依靠社会力量对城乡特殊困难人群实施医疗救助的制度，是多层次医疗保障体系中的重要组成部分。救助的对象主要是城乡低保人员、农村五保户、城镇特困职工。救助资金来源财政预算为主，社会捐助、医疗保险基金增值、福利彩票收入为辅。资金使用以提供基本医疗服务为原则。对未参加基本医疗保险的救助对象，用救助基金为其办理基本医疗保险，可根据人员性质、救助资金的情况决定办理三个层次基本医疗保险中的一种。对参加了基本医疗保险的人员实行个人自付费用封顶，使其能真正享受医疗保险待遇。对所有救助对象在定点医疗机构就诊、定点药店购药一律实行一定比例的费用减免。
（二）适当运用再分配机制，切实解决困难群体医疗保障。
困难群体的医疗保障是社会医疗保险需要解决的重点、难点问题，困难群体的医疗保障责任主体在各级政府。我们始终要把“让困难群体拥有医疗保险”作为改革的目标，千方百计、多方筹资帮扶困难人群，解决他们的医疗保障问题。一是在政策上对困难企业职工、下岗失业人员，按在岗人员平均工资60%为基数缴费。二是列入政府解困范围的企业职工及“4050”下岗失业再就业职工由政府预算安排资金全额代缴基本医疗保险费。三是对未被列入解困范围，确实难以足额缴纳基本医疗保险费的少数困难企业采取政府扶助一点，企业自筹一点，个人缴纳一点的“三家抬”办法解决。四是社会“低保人员”由政府社会医疗救助资金缴纳基本医疗保险费。政府承担责任帮助困难人员参加医疗保险的同时要加强对所有参保人员工资基数的稽查，让该缴的费用一分不少，足额及时到位，增加基金总量，提高互济能力。
（三）维护社会公平，让参加医疗保险的人员都能享受医疗保险。
社会医疗保险属第二次分配，要体现“公平优先，兼顾效率”。社会医疗保险的公平体现在二个方面：1、社会公平性应体现在参保的非歧视性上。医保政策要体现横向公平，无论机关、企事业单位职工，还是个体劳动者、私营企业职工、自谋职业者、乡镇企业职工、城乡居民等社会各类人群都有权享有社会医疗保障。横向公平还应体现在参保待遇的更高选择上。开放医疗保险险种上行通道，鼓励参加更高层次的医疗保险，直至所有社会人员都享有同样的医疗保障待遇。2、社会公平性应体现在参保患者医疗费用自付承受能力上。公平不仅是机会的均等而且应是结果的均等。拥有同样的医疗保险不等于能够享受同样的医疗服务。基本医疗保险强调个人责任，为了提高基金使用效率必须要有一定的个人自付费用，但个人自付对费用控制的作用是有限的，并且不是所有人均衡负担才是公平。个人自付的医疗负担必须与其实际承受能力相适应。医疗保险政策应建立纵向公平机制，以适当的不平等的方式对待处于不同等经济地位的人，使低收入人群同样能享受到同样的医疗服务。一是应根据个人收入的高低确定起付线，均衡不同人群跨越门槛的能力。二是实行个人自付最高限额制度，控制慢性病、大病患者个人负担。三是大病统筹支付不设最高封顶线，缓解特大病患者高额医疗费用压力。
二、建立引导激励机制，让参保患者享受质优价廉的医疗服务
医疗保险可持续发展所面临的最大问题是基金在维护公平、适度保障、合理补偿医疗服务前提下的平衡。社会效益与经济效益是医院追求的两个目标，在这两个目标利益驱动下医疗费用将不断攀升。医院的效率只能通过外部无情的逼迫才会改变，需要有保方、需方推动医院改革让医院在承担应尽的责任和义务基础上获得收益。这就必须用政策来引导医疗服务行为，优化卫生资源配置，提高资金使用效率。激励医院以病人为中心，在服务更多的患者，让患者满意的前提下去争取最大的经济效益加快卫生事业发展。对定点医疗机构、定点医师的管理，科学的付费制度是激励引导供方的有效手段。
（一）加强医疗保险基金的预算管理，用科学的复合式付费方式对定点医疗机构的医疗服务进行合理补偿。
对定点医疗机构补偿的合理性反映在两个方面：一是反映在总的补偿水平上，总医疗费用增幅与地区的GDP、个人工资性收入增长水平相一致。二是反映在具体补偿政策上，符合“以病人为中心，资金跟着病人走”的原则。一个好的付费方式是既能把医疗费用的增长控制在合理的幅度内，又能激励定点医疗机构提高服务效率，促使医疗保险与医疗服务健康协调发展。
传统的项目付费方式，实质是“费用跟着医生笔头走”，医院提供服务过度，医疗费用大幅度上升。定额付费和病种付费方式，实质是“费用跟着诊号走”。病人并未增加医院分解多了，收入就增加了。总额控制方式，实质是“费用跟着指标走”，医院在病人身上付出得越少，利润越高。在众多的医疗费用相关指标中“就诊人头”是一个相对稳定，人为操作性较小的指标。用“就诊人头”为核心的指标体系来判断定点医疗机构服务病人真实工作量，采取“总额预算，按月拨付，季度考核，年终决算”的复合式付费方式，使医保基金的支付“始终跟着病人走”，能够引导医院加强内部管理，降低成本，提高医疗质量，改善服务态度，争取更多病人获取更多利润。
以“就诊人头”为核心的复合式结算办法主要依据两个因素决算：工作量是否真实有效，平均费用是否控制在合理范围内。如果不是真实有效的工作量，医院得不到任何补偿；如果工作量真实有效而平均费用没有能控制在合理范围内，医院超指标工作量得到相当于付出成本的补偿；如果工作量真实有效，平均费用控制在合理范围内，医院超指标工作量得到全额补偿。
“就诊人头”为核心的复合式付费方式让患者享受了比较优质的服务，医疗保险根本目的得以实现。病人对医院服务质量最有发言权，病人数量的增长是医院服务质量提高最有效的判断指标。“就诊人头”指标使医院与患者利益趋向基本一致。医院只有通过提高服务质量、改善服务态度去增加作为决算的关键因素——病人数（就诊人头）获得自身的利益。
“就诊人头”为核心的复合式付费方式让医院医疗服务的行为较为规范、价格比较低廉，提高了医疗保险基金的使用效率，医疗费用的总量得到合理控制。医院为了提高经济效益总是尽量逃避不作为决算的任何方向活动。“就诊人头”指标使分解处方、重复住院、冒用医疗卡所提高的工作量无效，医院必须努力减少医疗过程中的不规范行为。平均费用超过标准就不能得到医疗费用完全补偿，医院必须严格控制平均费用，采取既经济又有效的手段治疗病人。以上这些使医疗费用总量得到合理控制，有效地提高了医疗保险费用的使用效率。
医疗保险对医疗机构提供医疗服务的合理补偿并不是“补偿到位”，补偿只是对成本的一种补偿，充其量也只有微利。医疗机构要取得生存发展所需要的资金必须依靠自身改革进一步降低医疗成本增加经济效益和财政对医疗卫生事业发展基金的投入。财政对医疗机构的事业投入、医院内部职工绩效工资的考核方案都应引入“就诊人头”指标，与医疗保险费用偿付一样形成“一切以病人为中心，资金跟着病人走”的科学引导激励机制。医保费用支付的激励机制，医院绩效考核的动力机制，财政事业费投入的补偿机制三个机制良性互动发挥作用，促使医院努力用比较低廉的费用，为人民群众提供比较优质的医疗服务。
（二）加强定点医疗机构监督管理，引导卫生资源合理配置，促进医疗保险和服务制度共同发展。
在市场经济中竞争能导致价格下降，而在医疗市场中这一规律不明显。医疗服务和保险是一种特殊商品，存在市场失灵，因此政府干预就成为必要。医疗保险及卫生主管部门要从政策上正确引导医疗机构有序竞争，充分合理利用现有的资源，用比较低廉的费用提供比较优质的服务，使竞争取得低费用与高效益两个结果。
一是实行医疗机构分类定点制度，引导卫生资源的合理配置。
区域卫生规划强调的是资源合理配置，提高有限卫生资源的利用效率，并不是机械地规定每平方公里多少医生多少床位，而是将一个区域内医疗卫生资源实现功能上的合理配置，以期发挥最大效益。定点医疗机构应根据医院等级不同分类定点。二级以上医院开展门诊及住院医疗服务，一级医院只限于开展门诊医疗服务。促使一级医疗机构转向开展社区卫生服务成为真正意义上的社区卫生服务中心。并在支付政策上拉开不同等级医疗机构门诊自付比例，引导病人向社区转移，有效降低门诊医疗费用。在一级医院与二级以上医院中形成“双向转诊”制度，让二级以上医院减少门诊工作量，把精力集中到疑难病人、重病人、住院病人的服务上。由于功能上的分工，减少了大量重复投入，大大提高了病床使用效率。在社区开设康复护理床位，缩短病人在二级以上医院平均住院天数，有效降低住院平均费用。
二是依据《诊疗规范》、《就医指南》，加强对定点医疗机构的监管。
因为医疗服务存在严重的信息不对称，医疗制度改革中最需要的是信息公开化和透明度。应尽快出台《基本医疗保险诊疗规范》、《就医指南》，使定点医疗机构的确定、合理医疗服务的界定和医疗费用结算支付都建立在对医疗行为客观公正评判的基础上。
对门诊处方、住院病历采取抽样稽核的方式，检查不合理检查、治疗、用药、收费，计算出不合理费用所占比例折算出总退保费用在预算费用中扣减。
对定点医疗机构明确下达药品比例指标，逐步降低药品在医疗费用中的比例。通过药品招标采购、公布药品市场价格水平、增加药品价格透明度，实行地区药品最高限价，实行医药价格结构性调整，增加医院劳务性收入，切实改变以药养医局面，提高患者对医院的信任度和满意度。
三是实行定点医师制度。
医生是道德风险的关键因素。医疗服务的效率只能从医生身上发现，只有医生自己管理更为合适，才能提高。定点医师制度就是定点医疗机构的注册医师通过医保管理部门登记备案，方可为参保患者服务。在执行医保政策中违规或不能为参保患者提供优质满意服务的定点医师医保部门可取消其定点资格并通过媒体向社会公布，同时在恢复资格前不得为参保患者提供医疗服务。
总之，公平与效率是社会医疗保险永恒的主题，公平必须通过筹资和待遇政策设计来实现，效率必须通过对医疗机构的引导和激励来提高。公平实现了，效率提高了，医疗保险和服务制度才能可持续发展。
参考文献：
1、胡苏云著2001《医疗保险和服务制度》，四川人民出版社
2、乌日图主编2001《医疗、工伤、生育保险》，中国劳动社会保障出版社
3、林枫、钱小山《一切以病人为中心,资金跟着病人走》,中国卫生经济，3月
4、林枫《解决困难群体医疗保障问题的实践与思考》，卫生经济研究，6月
5、林枫《谈谈社会医疗保险的几个基本问题》，中国社会保障，2002年5月
6、江里程、林枫、范国富、李一平《“就诊人头”在医疗保险费用结算中的应用》，中国社会保障，5月
7、林枫、范国富《构建覆盖全民的社会医疗保障体系的实践与探索》，中国卫生经济，2002年2月
（江苏镇江劳动保障局 林枫）
中国网 1月13日
