手术基本情况
适应证：单侧性或双侧性腹股沟疝、复发疝，前次疝修补术为前入路手术、 无肠管血运障碍的嵌顿疝。
禁忌证：无法耐受全身麻醉者、无法耐受气腹者、绞窄性腹股沟疝。
术前准备：1.术前导尿，以免误伤膨胀的膀胱；2.腹腔镜器械准备 包括摄像系统、CO2气腹系统、5～10mm穿刺套管、各类无损 伤抓钳与分离钳、腹腔镜持针器、缝合针及聚丙烯补片等。
手术基本操作
1.脐孔穿刺，建立CO2气腹至15mmHg。常规置入三个套管，脐孔置10～12mm套管放置30°腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔。双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置（图1）。
图1 脐孔穿刺
2.进入腹腔后，首先要辨认5条皱襞和2个陷窝，位于中央的是脐中皱襞，这是中线的标志。脐中皱襞的两侧是脐内侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是脐外侧皱襞，其后方是腹壁下动静脉。这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成三个陷窝：①膀胱上窝，位于两条脐内侧 皱襞之间，里面有膀胱，前方有腹直肌保护；②内侧陷窝，位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞 之间，是腹股沟直疝突出的部位；③外侧陷窝，位于脐外侧皱襞的外侧，是腹股沟斜疝突 出的部位。其次，观察疝的部位、大小、内容物等，以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型（图2）。
图2 腹腔探查
3.腹膜切开，在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上棘切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙。需注意两点：① 内侧不能超过脐内侧皱襞，以免损伤膀胱；② 切开中间 的腹膜时应避免损伤腹壁下动、静脉。所有的操作均在腹横筋膜后方进行，无须打开腹横筋膜（图3）。
图3 腹膜切开
4.腹膜前间隙的解剖和分离范围 切开腹膜即进入腹膜前间隙，暂不分离疝囊，先分离两个间隙，从而建立腹膜前间隙空间：Retzius间隙（耻骨后膀胱间隙）和Bogros间隙。其中，从内侧进入Retzius间隙可见到耻骨联合和耻骨梳韧带。
继续向内侧分离，进入Retzius间隙（耻骨膀胱间隙），解剖暴露整个耻骨联合和耻骨梳韧带（Cooper韧带），在耻骨梳韧带的外侧靠近髂静脉的地方，有时会有一根粗大的动脉吻 合支跨过，这是一支异常的闭孔动脉，上方与腹壁下动脉相连，下方与闭孔动脉相连，一旦损 伤，会引起出血，曾经有死亡的报道，故被称为死亡冠。
在耻骨膀胱间隙的深面，耻骨后静脉 丛向会阴方向汇集成阴茎背侧静脉丛，这是一些横行粗壮密集的静脉血管支。在分离耻骨膀胱 间隙时不能过于深入，如果超过了耻骨支的纵轴面，就有可能损伤耻骨后静脉丛。一旦损伤， 止血非常困难，必须引起重视。然后再向外侧分离进入Bogros间隙和髂窝间隙。
在分离髂窝间 隙时，注意不要损伤“疼痛三角”内的神经，“疼痛三角”位于精索血管的外侧、髂耻束的下 方，有股外侧皮神经和生殖股神经股支穿过。腹膜前间隙的大致分离范围为内侧至耻骨联合并 越过中线，外侧至髂腰肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上2～3cm，内下方至耻骨梳韧带下方 约2cm，外下方至精索成分腹壁化。此范围的分离是要保证能置入足够大的补片（图4、图5）。
图4 分离Retzius间隙
图5 分离Bogros间隙
5.疝囊的处理 斜疝疝囊：位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，其后方有输精管和精索血管，疝囊外如有“脂肪瘤”应该切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似“腹膜外滑疝”的复发。将斜疝疝囊从腹股沟管内拉出并向腹腔内高位回纳，回纳后的疝囊无须高位结扎。
将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离5～6cm，这种“超高位” 游离疝囊的方法称为精索腹壁化，目前学术界更多将其称为精索去腹膜化。精索去腹膜化 的目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成分上而不会蜷曲。
理论上讲，所有的疝囊都 应尽可能完整剥离，残留的囊壁会增加术后血清肿的发生率。但对于某些较大、病程较长 的斜疝疝囊，疝囊与精索粘连致密，想要完全将精索从中分离出来往往非常困难，强行剥 离又可能引起术后血肿，这种情况下，可横断疝囊，远端旷置，近端再与精索充分游离， 完成精索的腹壁化。在精索腹壁化过程中，有时会见到腹膜前环，它可能影响输精管内侧的分离，可切断腹膜前环（图6）。
图6 分离腹膜前环
斜疝疝囊充分游离后可见其后方的精索血管和输精管，外侧是精索血管，内侧是输精管，两者在内环口水平会合后进入腹股沟管。在精索血管和输精管围成的三角形间隙内有髂外动静脉穿过，称为危险三角（Doom三角），此处严禁过度分离和钉合补片，否则会引起致命的出血。
本文内容节选自《胃肠外科手术要点难点及对策》（科学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。点击链接即可购买。
