心脏性猝死是指急性症状发作后l小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。
1.病因(l)绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者。(2)西方国家心脏性猝死中约80%由冠心病及其并发症引起。(3)其他病因有心肌梗死、频发性与复杂性室早、心肌病(特别是梗阻型肥厚性心肌病)、致心律失常型右心室心肌病、离子通道病(如长Q-T间期综合征、Brugada综合征等)。
2.病理生理(1)致命性快速心律失常为主要原因,是冠状动脉血管事件、心肌损伤、心肌代谢异常和(或)自主神经张力改变等因素相互作用引起。(2)严重缓慢性心律失常和心室停顿是另一重要原因,常见于病变弥漫累及心内膜下普肯耶纤维的严重心脏疾病。(3)非心律失常性少见。常见于心脏破裂、心脏流入和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞。(4)无脉性电活动见于急性心梗心室破裂、大面积肺梗死时。
3.临床表现分为四个时期分期临床表现
前驱期在猝死前数天至效月,可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。但亦可无前驱症状,瞬间发生心脏骤停
终末事件期指心血管状态出现急剧变化到发生心脏骤停开始,持续l小时以内,可出现心率加快、室性异位搏动与室性心动过速
心脏骤停由于心脏骤停后脑血流量急剧减少、中断,导致出现意识突然丧失。判断心脏骤停:①原来清醒的病人神志突然丧失,呼之不应;②摸不到大动脉(颈动脉或股动脉)搏动,测不到血压,心音消失;③自主呼吸在挣扎性叹息样呼吸1-2次后随即停止;④瞳孔散大,对光反射消失
生物学死亡心脏骤停发生后,大部分患者4-6分钟则发生不可逆性脑损害,随后数分钟过渡到生物学死亡
4.心脏骤停的处理
心脏骤停抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏(CPR)和复律治疗。
(1)胸外按压
体位患者仰卧平躺在硬质平面上,救助者跪在其旁。若胸外按压在床上进行,应在患者背部垫以硬板
按压部位胸骨下半部,双乳头之间。不要按压剑突
按压方法救助者用一只手掌根部放在胸部正中双乳之间的胸骨上,另一手平行重叠压在手背上,保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致。按压时肘关节伸直,依靠肩部和背部的力量垂直向下按压。放松时双手不要离开胸壁
按压胸骨的幅度至少5cm(成人),约5cm(儿童),4cm(婴儿)
按压频率≥100灯分
按压和放松的时间大致相等
并发症肋骨骨折、心包积血、心脏压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤、脂肪栓塞
腧神叩击目前不提倡胸前叩击。因胸前叩击可能使心律恶化
(2)开放气道保证呼吸道通畅是成功复苏囟重要一步,可首先清除患者口中的异物和呕吐物,然后采用仰头抬下颌的方法开放气道。
(3)人工呼吸确定无呼吸将耳朵贴近患者口鼻附近,感觉无气息;观察胸部无起伏动作;仔细听无气流呼出的声音
两次人工呼吸每次持续吹气1s以上,两次人工通气后立即胸外按压。口对口人工呼吸:术者用拇指和示指捏住患者鼻孔,吸一口气,用口唇把患者的口全罩住,然后缓慢吹气
持续时间每次吹气应持续1s以上,确保呼吸时有胸廓起伏
按压和通气的比例无论单人还是双人进行心肺复苏,按压和通气的比例均为30:2
注意术者实施人工呼吸前,正常吸气即可,无需深吸气
其它气管内插管建立人工通气的最好方法
(4)除颤室颇是非创伤心跳骤停患者最常见的心律失常,终止室颤最有效的方法是电除颇。
(5)高级心肺复苏项目内容备注
通气与氧供患者自主呼吸没有恢复应尽早行气管插管,其目的是纠正低氧血症院外通常用面罩、简易球囊,院内常用呼吸机维持通气
电除颤、复律心脏骤停后电除颇的时间是心肺复苏成功最重要的决定因素采用双向波电除颇可以选择150-200J,采用单向波电除颤应选择360J
药物治疗心脏骤停患者在进行心肺复苏时,应尽早开通静脉通道肾上腺素是心肺复苏的首选药。此外,还可给予纠酸、抗心律失常治疗
起搏治疗对心脏骤停患者不推荐使用起搏治疗对有症状的心动过缓患者可考虑起搏治疗
若心脏骤停达10分钟以上或有酸中毒时可给碳酸氢钠,使血气PH保持在≥7.25。