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内镜下经鼻蝶入路切除颅咽管瘤一例
Sheri K. Palejwala, MD, Pacific Neuroscience Institute, Santa Monica, CA
Richard Ballena, BA, Pomona College, Claremont, CA
Garni Barkhoudarian, MD, Pacific Neuroscience Institute, Santa Monica, CA
Chester F. Griffiths, MD, , Pacific Neuroscience Institute, Santa Monica, CA
Daniel F. Kelly, MD, Pacific Neuroscience Institute, Santa Monica, CA
编译：
苏燕东厦门大学附属翔安医院
审校：
雷 霆首都医科大学三博脑科医院
概要
本病例展示经鼻蝶入路切除鞍上颅咽管瘤，由此阐述内镜下扩大经鼻入路切除颅咽管瘤的步骤。
病例介绍
患者为57岁男性，主因渐进性左眼视力下降入院（OS 20/800，左颞侧视野缺损）。
冠状位和矢状位T1增强显示一个鞍区囊实性占位，考虑颅咽管瘤。病灶压迫左侧视神经，使其向前上移位。
激素检查提示低皮质醇血症。
手术入路：内镜下经鼻蝶经鞍结节入路。
双鼻孔入路，手术由神经外科医师和耳鼻喉科医师配合完成。
术中主要使用直径4mm的硬质0º内镜，30º和45º镜备用。
其他治疗方案
保守治疗：定期MRI随访、激素替代治疗。
其他手术入路：显微镜下经鼻蝶入路、经颅入路（眶上入路、翼点入路、颅眶颧入路）。
手术体位
仰卧位，三钉头架固定头部。
头后仰10º-15º。
头向左肩方向偏转20º-30º。
常规使用神经导航。
对于复发、侵犯海绵窦或已知有颅神经受累者还需行神经电生理监测（SSEP，CN3，CN6）。
手术过程
手术室布局：
手术步骤：
骨折、外移中、下鼻甲。
在蝶窦开口下方3mm处切开粘膜，沿犁骨和鼻中隔后部切开约2cm，并保护鼻中隔嗅区（sos）。
带蒂鼻中隔黏膜瓣翻向下方以备不时之需。
用Kerrison咬骨钳尽量咬除蝶窦前壁，并切除蝶嘴（包括犁骨和筛骨垂直板），切除的骨质保留，可用于鞍底重建。
磨除蝶鞍、鞍结节和碟骨平台骨质。
多普勒探测海绵窦段颈内动脉的位置。
Y形切开硬膜。
利用钝性、锐性分离法分块切除肿瘤，但不强行将肿瘤囊壁自周围神经血管结构上剥离。
术后情况
患者结局
患者于术后第3天出院。
术后3个月复查时患者诉视力、体力和性欲较术前改善。
术后8个月时未见肿瘤复发且患者不需要激素替代治疗。
点睛之笔
手术目的在于最大程度安全的切除肿瘤同时减压视神经。
术前就应该决定术中是否保留垂体柄。
肿瘤囊壁往往与视神经、垂体柄和下丘脑粘连紧密，因此不能过分追求肿瘤全切。
颅咽管瘤尽管属于良性肿瘤，但具有局部侵袭的特点，次全切并辅以放疗往往是最佳治疗方案。
讨论
术前应确定术中是否需要保留垂体柄。
术中应重点关注视神经减压。
保护垂体上动脉及其分支保证视交叉的血液供应。
术中全切或更为激进地切除粘连的肿瘤囊壁会带来不必要的并发症。
术者应在肿瘤切除程度和并发症规避之间仔细权衡。
MDT模式能够促成最佳的治疗决策和多模式诊疗，包括激素替代治疗和放疗。
参考文献
1.Esposito F, Dusick JR, Fatemi N, Kelly DF. Graded repair of cranial base defects and cerebrospinal fluid leaks in transsphenoidal surgery. Oper. Neurosurg. ; 60:295304.2.Baskin DS, Wilson CB. Surgical management of craniopharyngiomas. J. Neurosurg. 1986; 65:2227.3.Yasargil MG, Curcic M, Kis M, Siegenthaler G, Teddy PJ, Roth P. Total removal of craniopharyngiomas. J. Neurosurg. 1990; 73:311.
