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神经内镜下胶样囊肿切除并透明隔开窗一例
Zaid Aljuboori, MD, Brian Williams, MD.Department of Neurosurgery, University of Louisville
编译：
苏燕东厦门大学附属翔安医院
审校：
王勇杰浙江大学医学院附属第二医院
病例介绍
患者为54岁男性，因“突发嗜睡、恶心、呕吐和严重头晕”就诊，入院时头颅CT示双侧脑室不等大，三角室前部约6mm高密度灶。入院后行右侧脑室外引流术，下一步拟行手术切除囊肿。
决策依据：内镜下切除是针对胶样囊肿安全有效的一线治疗方案，尤其适合小于2cm的病灶。
Beaumont等提出胶样囊肿风险评分（colloid cyst risk scale, CCRS），为该类患者的治疗决策提供参考。该评分系统包括患者年龄、存在头痛、轴位上囊肿直径大于7mm、FLAIR相存在高信号以及囊肿的解剖学位置（危险区域）。
危险区域：通过乳头体做一条与丘脑中间块相切的垂线，以此为前界，以导水管开口处中脑被盖的最高点为后界，该范围之外便是危险区域。
评分越高提示囊肿造成临床症状和脑积水的风险越高。
CCRS 4分时为高位组，有手术指征。
CCRS 3分时为中危组，可手术治疗或密切随诊观察。
CCRS 2分时为低危组，建议随访观察。
其他治疗方案
前方经皮层经脑室入路
前纵裂经胼胝体入路
额下经终板入路
双侧脑室-腹腔分流术
手术体位和切口
仰卧位，床头抬高20º，头屈10º。
中线旁开3cm，冠状缝上或冠状缝前标记长度为3cm的直线手术切口。
手术经过
患者体位摆放。
注册导航系统并构建入颅点和目标靶点。
入颅点上标记切口（长度2-3cm），切开头皮并颅骨钻孔。
电凝灼烧后打开硬脑膜。
电凝灼烧后切开软脑膜。
导航探针引导下置入19F工作鞘（事先计算工作通道的长度并在工作鞘上标记）。
脑室穿刺成功后将外端工作鞘固定于头皮上。
沿工作鞘置入神经内镜。
观察和辨认解剖结构，最重要的是确定所在脑室的侧别（脉络丛位于中间，穹窿柱位于内侧，丘纹静脉位于外侧，透明隔前静脉位于前内侧）。
确认流动水持续冲洗神经内镜。
经工作通道，用内镜双极灼烧覆盖于室间孔和胶样囊肿表面的脉络丛。
内镜双极烧灼囊肿包膜使其皱缩。
烧灼囊肿基底和供应包膜的细小血管有助于减少术中出血。
必要时使用内镜显微剪锐性分离囊肿和周围结构的粘连。
小囊肿（<1cm）可行整块切除。
因工作通道太窄，可以用活检钳抓住包膜和囊内容物，然后将内镜甚至整个工作鞘撤出，通过这种方法将囊肿取出。
对于大的囊肿（1cm），首先用双极尖端或剪刀刺破囊肿包膜，随后用内镜抓钳、吸引器或特殊器械（如NICO公司Myriad系列的刨削器或超声吸引器）分块切除囊内容物和包膜。
透明隔开窗
首先辨认构成侧脑室内侧壁的透明隔。
用单极在透明隔上烧灼形成2-3个孔。
随后用显微剪切开孔间的透明隔组织。
通过以下方法确定透明隔被完全穿透：
①观察在脑脊液双向流动作用下透明隔是否有前后摆动。
②钝性手术器械是否能穿过透明隔缺损处。
图1. 术中导航影像展示穿刺左侧侧脑室的计划路径。
图2. 术中图片展示脑室解剖：脉络丛（中间），透明隔（屏幕右侧），尾状核和丘脑（屏幕左侧），室间孔。
图3. 烧灼脉络丛。
图4. 透过左侧室间孔可以看到胶样囊肿。
图5. 抓钳通过左侧室间孔抓住囊肿。
图6. 抓钳从左侧室间孔拽出囊肿。
图7. 电灼透明隔。
图8. 透明隔开窗。
手术视频
术后情况
术后患者入ICU进一步监护。
24小时内预防性使用抗生素。
复查头颅CT排除脑室内出血。
脑室外引流管初始高度设置为15cmH₂O，随后试夹管24小时。
夹管后，如患者神经功能稳定、头痛无加重、颅压正常且头颅CT未见脑室扩大，便可拔除脑室外引流管。
结局
成功拔除脑室外引流管，患者出院回家。
点睛之笔
如果未能正确识别所进脑室的侧别（左或右）将带来严重并发症。
避免从功能区皮层或脑沟穿刺。
穿刺工作鞘之前应该再三确认穿刺道长度并在鞘上标记，并且在工作鞘连接导航探针之后进行校准。
如果活检过程中出现少量出血，通过持续冲洗可以达到止血目的。
如果活检过程中出现严重出血（损伤丘纹静脉或大脑内静脉）：
①增加冲洗的水流量，如此可以增加脑室内压力从而减缓或停止出血。
②如果能够看到出血血管，可以考虑使用单极/双极或铥激光止血。
③如果上述措施均无效，留置脑室外引流管后，转开颅手术止血，作为挽救措施。
讨论
胶样囊肿位于三脑室前部，在室间孔平面或室间孔之前。
胶样囊肿占颅内肿瘤的0.5-1%。
需要治疗的情况包括：症状性囊肿，囊肿直径大于1cm时无需考虑是否造成临床症状。
胶样囊肿的起源仍存在争议，为原始神经上皮层或内胚层来源。
神经内镜下胶样囊肿的全切率达60-80%。
显微手术的全切率高于内镜手术，但并发症发生率也更高。
次全切除的胶样囊肿其复发率约55%。
参考文献
Heller, R. S., & Heilman, C. B. (). Colloid Cysts: Evolution of Surgical Approach Preference and Management of Recurrent Cysts. Oper Neurosurg (Hagerstown). doi:10.1093/ons/opz059
Vorbau, C., Baldauf, J., Oertel, J., Gaab, M. R., & Schroeder, H. W. S. (). Long-Term Results After Endoscopic Resection of Colloid Cysts. World Neurosurg, 122, e176-e185. doi:10.1016/j.wneu..09.190
Ahmed, S. I., Javed, G., Laghari, A. A., Bareeqa, S. B., Aziz, K., Khan, M.,Shahbaz, A. (). Third Ventricular Tumors: A Comprehensive Literature Review. Cureus, 10(10), e3417. doi:10.7759/cureus.3417
Beaumont TL, Limbrick DD, Jr., Rich KM, Wippold FJ, 2nd, & Dacey RG, Jr. Natural history of colloid cysts of the third ventricle. J Neurosurg, (), 125, 1420-1430.
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