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卫燕东┃山西省中西医结合医院肾病知识|
如何管理糖尿病肾病
就目前的医疗技术来说，得了糖尿病肾病，尤其是进入临床蛋白尿期，确实是令人沮丧的一件事，原因就是糖尿病肾病目前还没有切实良好的治疗方法或者药物，这个和糖尿病肾病的发病机制有关，因为糖尿病肾病是代谢异常引起的肾小球硬化症，为全身微血管病的组成部分，总体预后不佳。
这也是为什么医生们对糖尿病肾病很头痛的原因，所以，为了更好的治疗糖尿病肾病，改善预后，我们一定要从头治理，管理糖尿病肾病，我们必须努力了！
对于糖尿病肾病，我们的治疗应该采取三级防治，不同的分期，会有不同的侧重。
下面我们会从饮食治疗、对症治疗及并发症防治几方面来注意叙述。
一、饮食治疗：
对于所有糖尿病肾病患者，无论分期如何，饮食治疗都是基础，当然，分期不同，也略有差别。
1、首先当然还是要求按照糖尿病本身的要求进行饮食控制，这个因为不是肾脏病人独有的饮食要求，在总热量、碳水化合物入量及脂肪摄入上，糖尿病肾病并无特殊要求，按一般糖尿病饮食处理原则即可，在此不再赘述；
2、高蛋白饮食会使体内含氮产物增多，增加肾小球滤过率及高代谢，加重肾脏负荷，加重肾损伤，所以需要适当限制蛋白摄入。
对于早期糖尿病肾病（I~III期）患者，蛋白质摄入量为0.8g/kg.d；
对于进入临床蛋白尿期的患者（IV期），蛋白质摄入量为0.6~0.8g/kg.d；
对于肾小球滤过率<30ml/min者，蛋白质摄入量为0.6g/kg.d。
蛋白质占总热量不超过10%，且应该以优质的动物蛋白如蛋奶肉为主，为避免营养不良，可以适当补充α-酮酸制剂（0.12g/kg.d），蛋白质摄入减少后，为确保饮食总热量摄入，可以适当增加碳水化合物的摄入；
3、如果糖尿病肾病合并有水肿及高血压时，需要注意严格的低盐饮食，这个低盐指的是一日总摄入氯化钠含量为3g，并要注意适当限水。
二、对症治疗：
包括利尿消肿、控制血压、控制血糖及降脂治疗。
1、利尿消肿：
水肿并非首选使用利尿剂的指征，利尿剂适用于心脏、呼吸功能受累、明显胸腹水或明显水肿不能接受严格限盐治疗的患者。
对于糖尿病肾病患者一般支持使用噻嗪类利尿剂及袢利尿剂，在GFR≥30ml/min，可以使用噻嗪类利尿剂，在GFR<30ml/min时，由于噻嗪类利尿剂作用很差，不宜使用，需要使用袢利尿剂。
当利尿效果差时，可以加大利尿剂的剂量，也可以各种作用靶点的利尿剂联合使用，如袢利尿剂与噻嗪类和（或）保钾利尿剂合用。
当然，不管如何使用利尿剂，由于此类药品的不良反应主要是电解质及酸碱平衡紊乱，用药期间必须动态观察血钾、钠、氯、钙、镁、碳酸氢盐的变化，及时处理；
2、控制血压：
1）降压目标：
一般应控制在130/80mmhg以下，如果尿蛋白排泄率>1g/24h，也就是进入糖尿病肾病IV期的比较严重的阶段，血压应该控制在125/75mmhg，
但是，对于IDNT等研究的再分析显示，血压降至120/70mmhg以下时，患者总体死亡率是增加的，
因此，理想的血压窗可能是120~130/70~80mmhg；
2）降压药物的选择：
首选肯定是RAS（肾素-血管紧张素）阻断剂如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），因为这类药物除降低血压外，还可以通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，从而减少尿蛋白的排出。
大家肯定很着急了，快别掉书袋子了，这ACEI和ARB到底是什么呀？
其实在日常生活中很常见，例如卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等等各种普利类就是ACEI类药物，而厄贝沙坦、坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦等等各种沙坦类就是ARB类药物了，在使用RAS阻断剂降低尿蛋白时，所用剂量一般比常规剂量要大，
需要注意的是，如果血肌酐>264umol/l (3mg/dl)时，使用RAS阻断剂要很小心，需要密切监测血钾、血肌酐，以免出现严重的不良反应，高血钾（这个可是很严重的，必须注意呀）。
一般情况下，需要在开始使用ACEI或ARB治疗2~3周后，如果血钾升高>5.5mmol/l，血肌酐增高30%以上或者GFR（肾小球滤过率）下降30%以上，应减少药物剂量，
如果血肌酐上升或GFR下降超过50%，需要停药，就这个药物来说，很典型的双刃剑，用好了，就是治疗糖尿病肾病的神兵利器，用不好，就是毒药，安全起见，如果使用RAS阻断剂降压，一定要注意门诊随诊呀。
有人就会说了，“这么麻烦，那我不用了还不行吗。”
前面已经说了，RAS阻断剂可以减少尿蛋白的排出，所以，对于糖尿病肾病来说还是很重要的，一句话，需要在医生的监护下使用。
如果患者的血压控制欠佳，或者肾功能已经非常差了，我们可以加用钙通道阻断剂（CCB）类药物如络活喜、施慧达、尼福达、拜新同之类的药物，β受体阻断剂如阿罗洛尔、卡维地洛，利尿剂如氢氯噻嗪、螺内酯等，一般情况下，由于进展至糖尿病肾病，血压多难以控制，大多数需要联合多种降压药物治疗高血压。
3、强化降糖治疗：
1）血糖控制的目标：空腹血糖5.0~7.2mmol/l，餐后血糖<7.8mmol/l ，糖化血红蛋白（HbA1C）<7.0%。
但对于老年和肾功能严重受损患者，空腹血糖目标为5.6~7.8mmol/l，以减少低血糖的发生。
2）降糖药物的选择：
临床常用的口服降糖药物分为磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、α糖苷酶抑制剂、格列奈类及二肽基肽酶抑制剂（DPP-4抑制剂）、钠葡萄糖转运体抑制剂（S-GLT2抑制剂）。
胰岛素根据作用时间长短分为短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素及预混胰岛素，胰岛素类似物根据作用时间长短分为速效、长效及预混胰岛素类似物。
①慢性肾脏病1~2期（GFR≥60ml/min.1.73m2）的患者，血肌酐正常，尿微量白蛋白正常，七类口服降糖药物皆可选择，具体选择根据患者胰岛功能、血糖变化曲线、肥胖与否来决定；
②慢性肾脏病3a期（GFR59~45ml/min.1.73m2）的患者，口服药物磺脲类药物中格列本脲不再应用，格列美脲需要减量，其余的如格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮原剂量继续治疗；
而二甲双胍因肾功能不全，容易在体内蓄积，引起乳酸酸中毒，需要减半量使用；其余的口服降糖药物如噻唑烷二酮类如罗格列酮、吡格列酮，α糖苷酶抑制剂如阿卡波糖、伏格列波糖，格列奈类如那格列奈、瑞格列奈及二肽基肽酶抑制剂（DPP-4抑制剂）如利格列汀、沙格列汀，钠葡萄糖转运体抑制剂（S-GLT2抑制剂）如恩格列净、卡格列净均不需要调整药物剂量，可以继续使用；
③慢性肾脏病3b期（GFR44~30ml/min.1.73m2）的患者，口服降糖药物中，二甲双胍及钠葡萄糖转运体抑制剂（S-GLT2抑制剂）不能继续使用，必须停药；磺脲类药物使用同3a期患者，二肽基肽酶抑制剂（DPP-4抑制剂）中除利格列汀继续原剂量维持治疗外，其余均需减量，其余的噻唑烷二酮类、α糖苷酶抑制剂及格列奈类同3a期；
胰岛素及胰岛素类似物均可用于3a及3b期。
④慢性肾脏病4期（GFR29~15ml/min.1.73m2）的患者，双胍类、磺脲类、α糖苷酶抑制剂、钠葡萄糖转运体抑制剂（S-GLT2抑制剂）均不推荐使用，需要停止应用，而可继续原剂量维持使用的只有噻唑烷二酮类中的罗格列酮、二肽基肽酶抑制剂（DPP-4抑制剂）中的利格列汀以及格列奈中的那格列奈，瑞格列奈及其余的DPP-4抑制剂可减量使用。
胰岛素及胰岛素类似物均可用于4期。
⑤慢性肾脏病5期（GFR<15ml/min.1.73m2）的患者，口服降糖药中可继续原剂量维持使用的只有噻唑烷二酮类中的罗格列酮、二肽基肽酶抑制剂（DPP-4抑制剂）中的利格列汀，瑞格列奈可减量使用。其余口服降糖药物均不推荐使用。
在进入CKD5期的患者，由于肾功能不全导致胰岛素降解减少，胰岛素半衰期延长，为了避免低血糖的发生，建议该期患者使用短效胰岛素及速效胰岛素类似物，其余胰岛素不推荐使用，而有些患者甚至不再需要使用任何降糖药物，包括胰岛素，血糖也可能正常。
4、强化降脂治疗：
1）降脂目标：
总胆固醇（TC）<4.5mmol/l ，低密度脂蛋白（LDL-C）<2.5mmol/l，甘油三酯（TG）<1.5mmol/l，高密度脂蛋白（HDL-C）>1.1mmol/l 。
2）降脂药物选择：
他汀类药物为首选降脂药物，但如果甘油三酯>5.0mmol/l，容易发生胰腺炎，需要加用贝特类药物联合治疗，他汀类药物中阿托伐他汀对肾功能分级无要求，可以全程使用且不需根据GFR（肾小球滤过率）调整药物剂量，其余的他汀如氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀在CKD1~3期不需调整剂量使用，进入CKD4期不推荐使用。
如果中等强度他汀治疗，血脂仍不能达标（针对TC及LDL-C），可以联合依折麦布治疗，依折麦布可以全程使用且不需根据GFR（肾小球滤过率）调整药物剂量。
以上就是关于糖尿病肾病的粗略的防治，内容比较多，比较复杂，也比较难理解，但能认真读到这里的患者，肯定都是对自己的健康非常注意的，无论如何，请大家记住，管理糖尿病肾病，一定要从头做起，从发现糖尿病的那一刻起，我们就要密切的关注肾脏情况，任何时刻都不可以掉以轻心。
为了我们的健康，为了我们的肾脏，努力还是很值得的，众位糖友们，加油吧。
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文章:山西省中西医结合医院肾病一科卫燕东
配图:网络（侵删）
