神经系统疾病诊断有三个步骤:
1、详细的临床资料:即询问病史和体格检查,着重神经系统检查
2、定位诊断:用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料,确定病变发生的解剖部位。
3、定性诊断:联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料,综合分析,筛选出初步的病因性质。
感觉系统
一、感觉分类
㈠ 特殊感觉:嗅、视、味、听觉。
㈡ 一般感觉
1.浅感觉——痛觉、温度觉、触觉
2.深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。
3.皮层觉(复合觉)——实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。
二、感觉的生理解剖
1.感觉的传导径路:① 痛温觉传导路,② 深感觉传导路。
2.节段性感觉支配
3.周围性感觉支配
4.髓内感觉传导的层次排列
三、感觉障碍的性质、表现
㈠ 破坏性症状:
1.感觉缺失:
⑴完全性感觉缺失:各种感觉全失。
⑵分离性感觉障碍:同一部位某种感觉缺失,而其他感觉保存。
2.感觉减退
㈡ 刺激性症状:
1. 感觉过敏 2. 感觉过度 3. 感觉异常 4. 疼痛
四、感觉障碍类型
㈠ 末梢型: 四肢远端性、对称性,伴周围性瘫。
㈡ 神经干型:受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍,伴周围性瘫痪。
㈢ 后根型: 节段性各种感觉障碍,伴神经根痛(放射性剧痛)。
㈣ 脊髓型:
1.脊髓横贯性损害: 损害平面以下各种感觉障碍。
2.脊髓半切综合征(Brown-Sequard Syndrome):同侧深感觉障碍(伴肢体瘫痪),对侧痛温觉障碍。
㈤ 脑干型: 1.延髓(一侧)病损时:交叉性感觉(痛温觉)障碍。
2.中脑、桥脑病变: 对侧偏身感觉障碍,多伴交叉性瘫痪。
㈥ 丘脑型: 对侧偏身感觉障碍,常伴自发性疼痛和感觉过度。
㈦ 内囊型:“三偏” 对侧偏身感觉障碍,伴偏瘫、同向偏盲。
㈧ 皮质型:对侧单肢感觉障碍。1.刺激性:感觉型癫痫发作。2.破坏性:感觉减退、缺失。
运动系统
神经病学所讲的“运动”,指的是骨骼肌的运动。
神经运动系统是由四个部分组成:
①下运动神经元;②上运动神经元;③锥体外系统; ④小脑系统
随意运动系统
一.解剖生理(随意运动神经通路)
由上、下(两级)运动神经元组成。
① 运动中枢 ② 上运动神经元(锥体束)③下运动神经元
二.临床表现
肌力:是指肌肉自主(随意)收缩的能力。
1.肌力分级(6级计分法)
0度 完全瘫痪;
Ⅰ度 仅有肌肉有轻微收缩,而无肢体运动;
Ⅱ度 只能平移运动;
Ⅲ度 能作抬高运动,不能对抗外力;
Ⅳ度 能抵抗阻力运动;
Ⅴ度 正常肌力。
2.瘫痪的性质
上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断
中枢性瘫痪周围性瘫痪
肌 张 力 增 高 减 低
腱 反 射 增 强 减弱或消失
病理反射有无
肌 萎 缩无 明 显
3.瘫痪的形式
⑴单瘫、 ⑵偏瘫、 ⑶交叉瘫、 ⑷截瘫、 ⑸四肢瘫。
三.瘫痪的定位诊断(瘫痪的类型)
㈠.中枢性瘫痪
1.皮质型:
⑴刺激性:对侧肢体乍克逊癫痫发作。
⑵破坏性:(“单瘫”)
2.内囊型:
(“三偏”): 对侧肢体偏瘫,伴偏身感觉障碍、同向偏盲。
3.脑干型(“交叉瘫”):
同侧颅神经瘫,及对侧身体中枢性瘫。
⑴中脑: Weber综合征 (同侧动眼神经麻痹,对侧肢体偏瘫)
⑵桥脑: Millard-Gubler综合征(同侧展、面神经麻痹,对侧肢体偏瘫)
4.脊髓型:
无颅神经损害,损害平面以下的肢体瘫痪。
⑴高颈段(C1-4 :四肢中枢性瘫
⑵颈膨大(C5-T1):上肢周围性瘫,下肢中枢性瘫
⑶胸 段(T2-12):下肢中枢性瘫
⑷腰膨大(L1-S2):下肢周围性瘫
▲ 脊髓半切征(Brown-Sequard 综合征)
同侧肢瘫及深感觉障碍,对侧痛、温觉障碍。
㈡.周围性瘫痪
1.前角型:
节段性弛缓性瘫,无伴感觉障碍,可伴肌束或肌纤维颤动。
2.前根型:
节段性弛缓性瘫, 常伴根痛和节段性感觉障碍。
3.末梢型:
四肢远端性对称性弛缓性瘫伴感觉障碍。
锥体外系统
㈠.解剖生理
㈡.临床表现
1. 旧纹状体病变
病变部位:黑质、苍白球。
表现为:肌张力增高(铅管样、或齿轮样),运动减少,静止性震颤。
2.新纹状体病变
病变部位:尾状核、壳核。表现为: 肌张力减低,运动增多(不自主运动)。
小脑系统
㈠.解剖生理
㈡.小脑病变的主要症状是:共济失调,平衡障碍,肌张力减低。
1.小脑中线(蚓部)损害: 头、躯干、双下肢共济失调;醉汉步态;言语障碍。
2.小脑半球损害:引起同侧肢体的共济失调(意向性震颤),上肢较下肢重,精细动作最重;眼球震颤;肌回跳现象阳性。
反射
反射弧5个组成部分:
①感受器
②传入神经元
③连络神经元
④传出神经元
⑤效应器
㈠ 深反射(腱反射、肌牵张反射):
1. 肱二头肌反射 (颈 5-6)
2. 肱三头肌反射 (颈 6-7)
3. 桡骨膜反射 (颈 5-8)
4. 膝反射(腰 2-4)
5. 踝(跟腱)反射 (骶 1-2)
●深反射减弱或消失:
①周围性瘫痪,②肌肉疾病(如周期性麻痹、重症肌无力)
③神经性休克,④深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静,
④某些健康人(另外:精神紧张、注意力集中于检查部位者,可转移注意力克服)
●深反射增强:
锥体束损害(因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。常伴反射区扩大)
某些神经肌肉兴奋性增高的疾病:(神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等)
㈡ 浅反射:(皮肤、粘膜、角膜反射)
1. 腹壁反射(上:胸 7-8)、(中:胸 9-10)、(下:胸 11-12)
2. 提睾反射 (腰 1-2)
3. 肛门反射 (骶4-5)
●浅反射减弱或消失
中枢性或周围性瘫痪; 昏迷、麻醉、深睡、一岁以内婴儿。
㈢ 病理反射:
指在正常情况下不出现,当中枢神经有损害时才出现的异常反射。
1. Babinski
2. Chaddock
3.Oppenheim
4. Gordon
5. Hoffmann
6. Rossolimo
● 病理反射阳性的临床意义:
锥体束受损的重要体征(最重要)。
一岁以下婴儿则是正常的原始保护反射(由于锥体束发育未成熟)。
昏迷、深睡、大量镇静药后呈阳性。
附:脑膜刺激征(脑膜、神经根受激惹的体征):
1.颈强直;
2.克匿格(Kernig)征;
3.布鲁金斯基(Brudzinski)征。
● 脑膜刺激征阳性: 脑膜炎,蛛网膜下腔出血;
颅 神 经
概述:
1. 颅神经属周围神经,共12对,可用罗马数字依次命名。
2. 颅神经Ⅰ、Ⅱ属大脑的神经纤维束,其他10对均系于脑干,脑干内有其神经核。
Ⅰ、Ⅱ 大脑
Ⅲ、Ⅳ 中脑┓
Ⅴ~Ⅷ 桥脑┣脑干
Ⅸ~Ⅻ 延髓┛
(主要支配头面部)
3. 颅神经核多属双侧皮质延髓束支配,唯Ⅶ核下部和Ⅻ只受对侧皮质延髓束单侧支配。所以,一侧皮层脑干束损害时,多数颅神经不呈现上运动神经元(核上)性瘫痪的症状,而只出现病灶对侧下面部表情肌和舌肌瘫痪。
一. 嗅 神 经(Ⅰ)
临床症状 嗅神经病变时,有以下两种症状:
1.嗅觉减退或消失──见于鼻炎(双侧)、嗅沟瘤等。
2.嗅幻觉发作──见于嗅中枢病变,⑴精神病,⑵皮质性癫痫。
二. 视 神 经(Ⅱ)
视觉传导路(要求掌握!)
临床症状:
1.视力及视野障碍:
⑴. 视神经───── 同侧 全盲
┏中 部─ 双颞侧 偏盲
⑵.视交叉┫
┗外侧部─ 鼻侧 偏盲
⑶.视 束───── 对侧 同向偏盲
⑷.视辐射───── 对侧 同向象限盲(光反射存在、黄斑回避)
⑸.枕叶(视中枢)── 对侧 同向偏盲 (刺激性病变:视幻觉)
2.视乳头异常:
⑴视乳头水肿── 颅内高压
⑵视神经萎缩── 视神经炎
三.动眼神经、滑车神经、外展神经
临床症状:主要是眼肌瘫痪和复视,伴瞳孔改变。
1、 眼球运动障碍和复视:
⑴.周围性眼肌瘫痪
①动眼神经麻痹:上睑下垂,外斜视,复视;眼球向内、向上、向下运动障碍;瞳孔散大,光反射及调节反射消失。
②滑车神经麻痹:眼球向下外注视障碍,复视。
③展神经麻痹:眼球外展不能,内斜视,复视。
⑵.核性眼肌麻痹
见于脑干病变,引起眼球运动神经核邻近结构的损害。
中脑:Weber综合征
桥脑:Millard-Gubler综合征
⑶.核间性眼肌麻痹:见于内侧纵束受损(如多发性硬化)
⑷.核上性眼肌麻痹
病变部位:眼球侧视中枢。
①额中回后部: a.刺激性病变: 向对侧偏斜
b.破坏性病变: 向同侧凝斜
②脑桥展神经核旁:方向与①相反
2.瞳孔改变:
⑴.瞳孔缩小(<2.5mm):
①一侧性── Horner综合征(“三小”)
②双侧性── 桥脑出血(针尖样缩小)
⑵.瞳孔散大(>5mm)反射改变:
①动眼神经麻痹: 直接、间接光反射消失
②视神经完全性损害: 直接消失,间接存在
四. 三 叉 神 经(Ⅴ)
临床症状:
1.感觉障碍(面部):
①周围性──呈神经干型支配
②中枢性──呈同心圆分布(分离性感觉障碍)
2.运动障碍: 咀嚼无力,颞肌、咬肌萎缩;张口下颌偏向病侧。
3.反射异常:角膜反射消失、下颌反射亢进
五. 面 神 经(Ⅶ)
临床症状:
1.运动障碍(面瘫):
① 周围性面神瘫 (病变同侧面部表情肌全瘫痪)
② 中枢性面瘫 (病变对侧眶部以下表情肌麻痹)
2. 舌前1/3味觉障碍 (鼓索神经水平以上病变)
六. 听 神 经(Ⅷ)
临床症状:蜗神经损害
1.耳聋
神经性:蜗神经或耳蜗病变;
传导性:外耳道和中耳疾病。
2.耳鸣
低音性:传导径路病变;
高音性━━感音器(蜗神经)病变。
前庭神经损害
眩晕,恶心、呕吐,眼球震颤,平衡障碍(Romberg征阳性)等。
七.舌咽神经 迷走神经
临床症状:
1.延髓麻痹:
声音嘶哑,语言不清,吞咽障碍,饮水呛咳;
咽喉、舌后(1/3)感觉及味觉障碍,咽反射消失。
2.假性延髓麻痹(两侧锥体束病变):咽反射存在,下颌反射亢进,双侧锥体束征(+),强哭强笑。
八. 副 神 经(Ⅺ)
临床症状:
1.一侧副神经周围性麻痹:胸锁乳突肌和斜方肌萎缩, 转颈(向对侧)和耸肩乏力。
2.二侧胸锁乳突肌无力: 头向后,不能前屈(抬起)。
九.舌下神经(Ⅻ)
临床症状:
一侧舌瘫───伸舌偏患侧; 两侧舌瘫───伸舌受限或不能。
周围性舌瘫──舌肌明显萎缩; 中枢性舌瘫──无舌肌萎缩。
大脑损害的定位诊断
㈠. 额叶
1.精神障碍 (额叶前部)
记忆减退,注意力不集中,智能障碍,个性与人格改变,情绪改变,
甚至定向障碍、痴呆,大小便也不能自理。
2.癫痫 (中央前回刺激性病变)
3.单瘫或偏瘫(中央前回破坏性病变)
4.运动性失语(左侧额下回后部)
5.失写 (左侧额中回后部)
6.两眼同向侧视障碍 (额中回后部)
7.强握与摸索反射 (额叶后部)
8.尿潴留伴截瘫(旁中央小叶)
9.Foster-Kennedy综合征 (一侧额底肿瘤)
10.共济失调 (额桥小脑束)
㈡. 顶叶
1.感觉性癫痫(中央后回刺激性)
2.偏身感觉障碍 (中央后回破坏性)
3.失用(双侧) (左缘上回)
4.失读 (左角回)
5.体象障碍(右侧顶叶)
⑴自体失认:不能认识对侧身体存在。(右侧近角回)
⑵病觉缺失:否认左侧偏瘫存在(偏瘫无知症)。(右侧近缘上回)
6.触觉忽略:同时触觉刺激,病灶对侧不知。(任一侧顶叶)
7.对侧同向下象限盲 (视辐射上部)
8.Gerstmann综合征: (主侧角回)
手指失认症;失写症;失左右定向症;失算症。
㈢. 颞叶
1.感觉性失语(主侧颞上回后部)
2.颞叶癫痫(钩回,等)
3.精神症状:主要为人格改变,情绪异常。类偏执狂、记忆障碍,精神迟钝。
4.健忘性失语(主侧颞中、下回后部)
5.对侧同向上象限盲 (视辐射下部)
6.听觉障碍(颞上回后部或听觉联络区)
㈣. 枕叶 (左顶枕区)
视觉障碍:同向偏盲、幻视、视觉失认。