降钙素原（PCT）是一种生物标志物，用于评估全身炎症反应、感染和脓毒症，并优化抗菌药物治疗。若干随机对照试验的结果表明，运用 PCT 指导抗生素的使用可能会减少脓毒症患者的抗生素暴露，且不会对健康产生不利影响。
Andrea Cortegiani等近期在Critical Care 发表系统综述。该综述表明，与细菌菌血症相比，念珠菌菌血症患者的 PCT 血清水平较低，但 PCT 在念珠菌菌血症和细菌菌血症的鉴别诊断中的作用尚不清楚，该研究的目的是总结目前 PCT 区分这两种菌血症的证据。
研究方法
作者分别于 年 10 月 5 日和 年 2 月 20 日在 PubMed 和 EMBASE 进行了检索，选取入住 ICU 或非 ICU 的免疫功能正常的且微生物学确诊念珠菌菌血症或细菌菌血症的成人住院患者作为研究对象，比较他们之间 PCT 血清水平的差异对诊断菌血症的意义。
研究结果
最终纳入 16 项研究总共包括 45079 名成人，其中包含 785 例念珠菌菌血症，10 个研究提到了 ICU 患者。除了一个是对前瞻性数据的二次分析，其余均为回顾性研究。
入住 ICU 的患者使用 PCT 鉴别念珠菌菌血症和细菌菌血症的研究结果
Charles 等人在一项回顾性队列研究中评估了 50 名血流感染（BSI）的非手术 ICU 患者。发现在念珠菌菌血症患者中 PCT（中位数 0.65ng/ml[范围 0.08-1.56]）水平显著低于细菌菌血症患者（中位数 9.75ng/ml[范围 1.00-259.5]）。当 PCT <5.5 ng/ml 时，对念珠菌菌血症的阴性预测值（NPV）为 100%，阳性预测值（PPV）为 65%。
Martini 等人的一项前瞻性研究纳入了 48 例术后感染患者，其结果显示念珠菌菌血症的 PCT 水平低于细菌 BSI。
Brodska 等人的回顾性研究纳入 166 例 BSI 的脓毒症患者，发现感染革兰氏阴性病原体（8.90ng/ml）患者的 PCT 水平显著高于革兰氏阳性病原体（0.73 ng/ml）或念珠菌属（0.58 ng/ml）。
Cortegiani 等人回顾性研究了 182 例脓毒症 ICU 患者，其中念珠菌菌血症（0.99 ng/ml）的 PCT 水平显著低于细菌性 BSI（16.7 ng/ml] 或混合 BSI（4.76 ng/ml）。PCT ≤ 6.08ng/ml 时对于念珠菌菌血症的 PPV 为 63.9%，NPV 为 96.3%。
Miglietta 等人回顾性研究了 145 例脓毒症患者，同样观察到念珠菌菌血症患者（0.55 ng/ml）的 PCT 水平显著低于细菌菌血症患者（10.2 ng/ml）。然而，PCT 无法区分念珠菌菌血症和非感染性的全身炎症反应。
Yan 等人回顾性评估了 414 名 ICU 和急诊血培养阳性的脓毒症患者，感染白色念珠菌（19 例）、近平滑念珠菌（5 例）和热带念珠菌（2 例）的中位 PCT 分别为 1.11ng/ml [0.41-2.24]、0.79ng/ml[0.4-1.7] 和 5.37ng/ml [0.29-10.45]。
Bassetti 等人回顾性比较了 258 例血培养阳性的 ICU 患者和 213 例血培养阴性患者，在确诊念珠菌菌血症患者中，血清 PCT 为 2.1ng/ml，其显著低于革兰氏阳性或革兰氏阴性 BSI。
Thomas-Rüddel 等人对前瞻性收集的数据集进行了二次分析，涉及来自 40 家医院的 ICU 的 4858 名脓毒症患者，革兰氏阴性菌血症（26ng/ml）的 PCT 显著高于革兰氏阳性菌血症（7.1ng/ml）或念珠菌菌血症（4.7 ng/ml）。
入住普通病房的患者使用 PCT 鉴别念珠菌菌血症和细菌菌血症的研究结果
Pieralli 等人回顾性比较了 64 例念珠菌属引起的脓毒症和 128 例细菌菌血症患者的 PCT 水平，发现前者（0.73 ng/ml）显著低于后者（4.48 ng/ml）。最佳折点值为 2.5ng/ml，NPV 为 98.3%，PPV 为 15.1%。
Oussalah 等人对 35343 名疑似 BSI 患者进行的横断面单中心研究发现，与革兰氏阳性（1.3 ng/ml）和革兰氏阴性 BSI（2.2 ng/ml）患者相比，念珠菌菌血症患者（1.0ng/ml）的 PCT 水平显著降低，但是均高于血培养阴性患者（0.3 ng/ml）。
Li 等人回顾性评估了 292 例脓毒症患者的 PCT 水平，由近平滑念珠菌（0.60 ng/ml）或白色念珠菌（1.00ng/ml）引起的脓毒症患者的 PCT 水平低于革兰氏阴性脓毒症（7.47ng/ml），念珠菌属与革兰氏阳性菌（0.48 ng/ml）相比没有差异。
Leli 等人前瞻性观察了 1949 例患者发现，区分革兰氏阴性菌 BSI 或念珠菌菌血症和革兰氏阳性菌 BSI 或念珠菌菌血症的 PCT 临界值分别为 1.6ng/ml 和 1.3ng/ml。念珠菌菌血症患者的中位 PCT 值为 0.5ng/ml。
Murri 等人回顾性研究了因脓毒症和 BSI 住院的 401 例患者，其中念珠菌菌血症患者（0.8ng/ml）的 PCT 水平显著低于革兰氏阳性（2.8ng/ml）或革兰氏阴性 BSI（10.4ng/ml）。
PCT 与其他生物标志物联合使用
Giacobbe 等人回顾性评估了 166 名重症 ICU 患者中 PCT 联合β-D-葡聚糖（BDG）用以区分细菌菌血症和念珠菌菌血症的方法。与细菌菌血症相比，念珠菌血症的 PCT 较低但 BDG 较高，差异有统计学意义。使用 BDG 临界值（≥ 80pg/ml）和 PCT 水平（<2ng/ml）相结合的方法用于判断念珠菌菌血症的 PPV 高于单独使用 BDG 或 PCT。Held 等人也得到了相似的结论，使用 BDG 和 PCT 的组合增加了念珠菌菌血症的特异性（从 89.4% 到 96.2%），但敏感性下降（从 86.7% 到 51.7%）。
Fu 等人发现 PCT（临界值 8.06 ng/ml）、CRP（临界值 116 mg/l）和 IL-6（临界值 186.5pg/ml）的组合增加了早期诊断的敏感性和特异性。然而，与 CRP 或 IL-6 相比，PCT 在诊断方面更有优势。
结论
尽管大多数研究均显示念珠菌菌血症患者的 PCT 值低于细菌菌血症，但仅有 785 例患者使用 PCT 来区分菌血症，样本量较少，纳入的文献大多数为观察性研究，证据质量较低。而且，这种差异似乎不足以指导治疗决策。
当与其他感染生物标志物相结合时，PCT 可能提高诊断的准确性。值得注意的是，与 BDG 联合使用可能是有意义的。但是需要进一步确认。
本研究存在一定的局限性。首先无法进行荟萃分析，因为这些研究中涉及不同的评估方法，其次对于脓毒症或脓毒性休克这些状态很难区分，最后 PCT 血样采集的时间因研究的不同而存在差异，这些可能会对结果造成影响。
小结
鉴于目前有限的证据，不应将 PCT 作为鉴别诊断念珠菌菌血症和细菌菌血症的独立工具。在这种情况下，PCT 值似乎不足以区分对治疗决策的指导。未来 PCT 应该结合其他生物标志物或非培养诊断实验，在抗真菌管理当中做进一步的研究。
编辑 | 肺克不克肺
投稿 | wanghong@
