失眠之因，历代医家多责之于心肾。谓心火不下通于肾，肾水不能上济于心，阴阳失交、水火不济，则彻夜不寐。但临证所及，失眠者每以情志、精神刺激为主因，与肝胆病变亦密切相关。故对一些顽固性失眠，病程缠绵，服安神药少效或罔效者，辄从肝胆论治而独效。
一. 肝郁血瘀，治宜调畅血气肝藏魂，主疏泄；心藏神，主血脉。若所思不遂，精神抑郁，以致肝气不达，血气失畅，瘀阻血脉，心神失养而失眠。故《医方难辨大成》谓：“ 气血之乱皆能令人寤寐之失度也。” 症见彻夜不寐，即使入睡，也乱梦纷纭；兼有情志郁郁不乐，时喜叹息，胸胁胀痛，舌紫，脉弦或涩。治宜理气活血，以安肝魂，方用血府逐瘀汤。对此，王清任曾释道：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。” 内以四逆散理气疏肝，桃红四物汤活血化瘀，配以桔梗引气上升，牛膝导血下行，一升一降，交通阴阳。加磁朱丸、生铁落等重镇定魂，疗效更佳。二. 肝火上炎，法当清泄定魂肝郁日久，最易化火，肝火怫逆，冲激肝魂，则魂摇而睡卧不宁。《血证论》云：“阳浮于外，魂不入肝，则不寐。” 症见入夜烦躁，难以入睡，或梦呓频作，或有梦而遗；兼有急躁易怒，头晕目眩，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数。肝火多缘气郁不解所致，故治疗毋忘疏肝解郁。若专事苦寒泄火，将致气血凝结，郁火愈盛，症情更甚。柴胡加龙骨牡蛎汤治此最为合拍，取小柴胡汤清泄肝郁，配以龙骨、牡蛎镇肝安魂，随证化裁，得效甚多。
三. 胆涎沃心，治以化痰除烦胆主少阳，内寄相火，胆气冲和，则能上养心火，故有 “心与胆相通”之说。若暴受惊骇，或思虑太过，少阳枢机不达，胆气郁结化火，灼津成痰，痰火扰乱心神，可致失眠。症见睡卧辗转不安，难以入眠，或易于惊醒；兼有心烦懊憹，口苦咽干，胸闷痰多，舌红苔黄腻，脉滑数等。治以清胆除烦，化痰解郁。方用温胆汤，以二陈温化痰涎，竹茹、枳实清泄胆郁；每于方内加入夏枯草，取其与半夏相使。盖半夏得阴而生，擅于化痰；夏枯草得至阳而长，擅于清胆。两药合同，既能增清胆化痰之力，又可协调阴阳平衡，有一举两得之妙用。四. 肝血虚弱，当以养营开郁肝藏血，人卧则血归于肝。若年遇正虚，或大病失血，致使血亏气郁，血难归肝，肝魂失养而难眠。《难经·四十六难》曰：“ 老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不能寐也”。症见终日困倦而难以入眠，或少睡即醒，不再入睡；兼有面色少华，头晕目眩，神萎健忘，舌淡苔薄白，脉细弱。治当补肝养血，疏肝开郁。方用酸枣仁汤，取枣仁养血以补肝体，川芎畅血气而顺肝用；一收一散，有相得益彰之功。
辨证施治：
（一）心脾两虚
1 、症状：入睡困难，或多梦易醒，醒后再难入睡，或兼见心悸、肢倦、神疲、乏力、口淡无味、或食后腹胀，不思饮食，面色萎黄，舌质淡，舌苔薄白脉缓弱等症状。
2、治法：补益心脾，养血安神
3、方药：归脾汤加减。方中人参、黄芪补心脾之气，当归、龙眼肉养心脾之血，白术、木香、陈皮理气健脾，补而不滞，茯神，酸枣仁、远志养心安神。脾虚便溏者，宜温脾安神，可加用山药、干姜温脾；炒枣仁、远志、莲肉、炙甘草安神。偏于气虚者，可选用六君子汤加炒枣仁、黄芪等；偏于血虚者，养血安神，可选用茯神散加减。
（二）阴虚火旺
1、症状：心烦、失眠，入睡困难，同时五心烦热，头晕耳鸣，盗汗，口干津少，或口舌糜烂，舌质红，少苔，脉细数。
2、治法：滋阴降火，清心安神
3、方药：黄连阿胶汤加减。方中黄连、黄芩降火，除热以坚阴；生地、白芍、阿胶、鸡子黄滋阴而养血；诸药合用，能心肾相交，水升火降，达到清心安神之功。
（三）心肾不交
1、症状：心烦不寐，头晕耳鸣，烦热盗汗，咽干，精神萎靡，健忘，腰膝酸软；男子滑精阳痿，女子月经不调。舌尖红，少苔，脉细数。
2、治法：交通心肾。
3、方药：交泰丸。方中黄连清心降火，少佐肉桂，以引火归元。适用于心火偏旺者。若以心阴虚为主者，用天王补心丹加减；如以肾阴虚为主者，用六味地黄汤加夜交藤、酸枣仁、合欢皮、茯神之类。
（四）肝郁血虚
1、症状：难以入睡，即使入睡，也多梦易醒，或胸胁胀满，善叹息，平时性情急躁易怒，舌红，苔白或黄，脉弦数。
2、治法：疏肝养血安神
3、方药：酸枣仁汤加柴胡。方中酸枣仁养肝血、安心神；川芎调畅气血，疏达肝气；茯苓、甘草宁心；知母清热除烦；酌加柴胡以加强疏肝的作用。肝郁化火者，可用丹栀逍遥散加忍冬藤、夜交藤、珍珠母、柏子仁之类。
（五）心虚胆怯
1、症状：虚烦不得眠，入睡后又易惊醒，终日惕惕，心神不安，胆怯恐惧，遇事易惊；并有心悸、气短、自汗等症状。舌质淡，脉弦细。
治法：益气镇惊、安神定志。
方药：安神定志丸加减，方中人参，大补元气，茯神龙齿，定惊安身，茯苓淡渗利湿，健脾盖气以化痰；石菖蒲去心窍之痰浊而安神。
（六）痰热内扰
1、症状：失眠、心烦，口苦，目眩，头重，胸闷，恶心，嗳气，痰多，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
2、治法：化痰清热，养心安神。
3、方药：清火涤痰汤加减。方中用胆星、贝母、竹沥、姜汁化痰泄浊，柏子仁、茯神、麦冬、丹参养心安神，僵蚕、菊花熄风定惊，杏仁、橘红豁痰利气。痰火去，心神得安。
（七）胃气不和
1、症状：失眠，伴有腹胀满或腹痛，时有恶心、呕吐，嗳腐吞酸，大便异臭，或便秘，舌苔黄腻，脉滑数。
2、治法：和胃化滞
3、方药：轻症者用保和丸加减；重症者用调胃承气汤加减，胃气和，脏腑气通即止。不可久服。
转归，预后及防护：
不寐一证，虚者为多且病程较长，难以速愈，治疗不当，由虚转实或虚实相杂。其病因虽然可分为心脾两虚、阴虚火旺、心肾不交、肝郁血虚、心虚胆怯、胃气不和等证型，但由于人体脏腑是一个整体，在疾病状态常互相影响，加之本病病程较长，故其转归变化亦多种多样。要之，不外虚实之间的转化和由某一脏腑病变而转致多脏腑的病变两个方面。如肝郁气滞，疏泄不行，既可能因郁久化火而耗伤肝血，并进一步上灼心阴、下汲肾水；又可能因木横克土肝气犯胃影响脾胃运化功能，导致化源不足，而为心脾气虚衰少，或因肝郁气滞，脾运不健而生痰留瘀。痰火扰心，心窍必蒙。甚至迷蒙逆乱，不能自主，可以转为癫狂等症。
本病的预后，当视具体病情而定。病程不长，病因比较单纯，在治疗上又能突出辩证求本、迅速消除病因者，则疗效较好；病程长，证见虚实夹杂，特别是正虚难以骤复而邪实又不易去者，则病情往往易于反复，治疗效果则欠理想。
不寐除采用中医辨证论治外，心理治疗在不寐治疗中占有重要地位，也要让患者了解一些睡眠卫生知识，树立战胜疾病的信心，消除失眠带来的恐惧，保持心情舒畅，养成良好的睡眠习惯，根据自己的睡眠习惯安排好合理的睡眠时间，尽量不要饮酒，睡前不要饮茶和含咖啡因的饮料，加强体育活动，对较严重的失眠患者，可进行睡眠行为的控制，有睡意时方上床睡觉。必要时还可以配合一些物理疗法，如磁疗、音乐疗法、按摩和气功针灸治疗等，则疗效更佳。
