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肺癌手术该选开胸手术还是胸腔镜手术？术后哪些部位容易复发？如何预测？
9月7-10日，世界肺癌大会（WCLC）在西班牙巴塞罗那隆重召开。当地时间10号中午的Oral Sessions中，来自不同国家的学者带来了关于“理想的肺切除方法和新型围手术期治疗”的报告。
SPECS2肺癌联盟
成功验证早期肺鳞癌预后基因特征
首先，来自哈佛大学的R. Bueno教授代表SPECS2肺癌联盟为我们带来关于早期肺鳞癌预后的基因特征的研究，该研究结果成功地验证了先前发表的早期鳞癌预后基因特征。
R. Bueno教授鳞状细胞肺癌(SC)占所有非小细胞肺癌(NSCLC)的30%，晚期鳞癌的靶向治疗选择较少。早期SC手术是最好的治疗策略。然而，即使是IA期或IB期接受手术的患者，复发和死亡的风险仍然很高。目前对于小于4cm的I期SC不需要接受辅助治疗。有研究表明，肿瘤基因表达的特征可能预测I期SC患者的复发风险，但尚未被证实或在临床应用。基于该研究结果，SPECS2肺癌联盟对先前发表的基因预后特征进行了比较与验证。队列1收集了来自6个中心的249例肺鳞癌的冰冻标本，队列2使用来自前瞻性多机构NCTN肺生物库 (NCT00899782)的234个冰冻SC标本。采用U133A基因芯片对RNA进行了分析。评估除年龄、性别和AJCC分期的基本模型外，6个最有希望的基因特征。入组患者的临床病理特征
在队列1中研究者发现，只有一个基因特征model-5 (Raponi et al，Cancer Res ；66：7466)与基础模型相比，预后明显改善，并且不依赖AJCC分期。在队列2中可同样观察到，当把该基因特征加入到模型后，与分期、性别、年龄相关的Uno’s C指数(0.683；0.611-0.755)显着增加(p<0.05)。只有1个基因表达特征被成功验证
该基因特征可筛选出预后较差的早期肺鳞癌作者认为，SPECS2肺癌联盟通过严格的试验设计成功地验证了先前发表的早期SC预后基因分子特征。这是首次使用多中心前瞻性样本对肺癌预后基因特征进行无偏倚验证。这些结果对未来早期SC根治性切除后辅助治疗的临床研究具有重要帮助。
NSCLC：胸腔镜手术不劣于开胸手术
随后，来自我国广州中山大学肺癌研究所的Dongrong Situ教授为我们带来一项由我国多个肺癌中心共同完成的随机临床试验，对比胸腔镜与开胸手术治疗早期NSCLC的远期疗效，结果最终证实了胸腔镜的非劣效性。
来自我国的多中心随机对照试验胸腔镜手术(VATS)在早期NSCLC的治疗中得到了广泛的应用。然而，目前尚无可靠的随机对照试验(RCT)来证实VATS在肿瘤疗效方面与开放手术相比的非劣效性。因此，来自中国的中山大学肺癌研究所等多个肺癌中心设计并启动了一个大型多中心RCT来验证VATS的作用。共五个胸外科中心参与了该项目。研究将临床诊断为早期NSCLC的18-75岁患者按1:1随机分为VATS组和开胸组，并进行根治性肺叶切除加肺门及纵隔淋巴结清扫。研究的主要终点是5年总生存率(OS)。次要终点包括5年无病生存(DFS)和癌症复发率，对意向性治疗人群进行分析。结果显示，该研究自1月至3月共招募508例患者。5年生存率分析的最终随访于3月完成。432例患者符合分析条件(胸腔镜组222例，开胸组210例)。
两组患者手术及复发情况VATS组和开胸组的癌症复燃(复发和转移)率分别为39.2%和36.7% (P=0.621)。接受VATS肺叶切除术的患者5年DFS率与接受开放手术的患者相似(58% vs 62%，P=0.686)。VATS组与开胸组的5年OS无显着性差异(74% vs 71%，P=0.497)。
VATS组和开胸组生存曲线最终研究者强调，该RCT是目前已知的最大的随机对照试验，同时在临床早期NSCLCs的肿瘤疗效方面证实了VATS与开胸肺叶切除术的非劣效性。
免疫组化结合临床病理特征可有效预测肺癌切除术后复发风险
随后同样是来自我国的研究者，复旦大学附属肿瘤医院放射治疗科的朱正飞教授为我们带来关于免疫组化标志物在EGFR突变型NSCLC根治切除术后复发的预测中的应用，该研究证实通过免疫组化与临床病理特征相结合可以有效预测总体复发及部位特异性复发。
来自上海复旦大学附属肿瘤医院的研究在50%的NSCLC中可检测到EGFR突变，该类型极具异质性，具有不同的共突变、不同的组织学亚型和不同的癌蛋白表达。然而，EGFR突变型NSCLC患者根治术后的复发危险因素和临床模式尚未得到明确阐明。此外，常规的免疫组化(IHC)标志物在NSCLC中的预后价值较少报道。来自复旦大学附属肿瘤医院的研究者回顾性分析了1月至12月该中心连续收治的NSCLC行根治性切除术并证实为EGFR突变的患者。记录初始复发部位，并分为胸部复发、脑转移、颈部转移、腹部转移、骨转移5组。采用Cox回归模型确定总体复发和特异性复发的指标，纳入常规使用的IHC标志物(包括Her2、Ki67、TTF-1、CK20、CK7、CK5/6、p53、RRM1、NapsinA、p40、syn、Bcl-2、CDX2、ERCC1和p63)。
免疫组化标志物在肿瘤中的表达情况中位随访32个月(范围5-122个月)后，531例患者中有197例(37.1%)出现复发，中位无复发生存期(RFS) 19个月(95% CI：16.63-21.37个月)。胸部复发人数最多(n=136，69%)，其次是脑转移(n=41，20.8%)、骨转移(n=41，20.8%)、腹部转移(n=14，7.1%)、颈部转移(n=13，6.6%)。性别、肿瘤大小、Ki67和N分期是胸部复发的独立危险因素。肿瘤大小、N分期、CK20和Syn是脑转移的独立危险因素。N分期和Ki67是骨转移的独立危险因素。N分期是腹部转移和颈部转移的独立危险因素。
整体复发的危险因素
部位特异性复发的危险因素作者指出，基于临床病理参数及常规免疫组化的预后指标可有效预测总体复发及部位特异性复发，有助于确定辅助治疗的最佳候选方案，同时可对根治性切除术后EGFR阳性NSCLC患者进行个体化监测。
随后，现场专家给予三位报告者的研究进行总结点评：1.基因特征性表达的临床数据有助于我们提早筛选出容易出现复发的根治性切除术后的肺鳞癌患者；2.该大型随机对照试验对比了胸腔镜与开胸手术，证实了二者在OS、DFS无明显差异，但试验设计问题可能难以证实其非劣效性；3.EGFR突变很常见，临床病理以及免疫组化的信息可以帮助我们识别复发高风险患者以及复发部位。
本文首发：医学界肿瘤频道
本文作者：医学界WCLC报道组（粗人）
责任编辑：Sharon
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