近日我院完成腹腔镜下胆囊切除＋胆总管切开胆道镜取石胆总管一期缝合手术一例。
患者主因右上腹部疼痛3年住院治疗。入院后查肝胆胰脾核磁＋MRCP提示：胆囊炎、胆囊多发结石、胆总管多发结石并肝内外胆管轻度扩张。董智刚副主任医师接诊后，积极完善入院检查。董智刚副主任医师及张占红主任结合患者病情，全面评估分析，一致认为需行手术治疗。
随着腹腔镜技术的逐渐发展，传统开腹胆总管切开取石留置T管，已逐渐被腹腔镜下胆总管切开取石所取代。对于腹腔镜胆总管切开取石探查后，是采用T管引流还是进行胆总管一期缝合，目前国内外均有广泛开展，两者在术后患者恢复效果、住院时间、费用等方面具有明显区别。此患者需行手术治疗。既往手术方式都放置T管引流，患者家属希望快速康复，张主任与王宏光主任（北京301医院肝胆外科主任医师）经病例讨论后决定行腹腔镜下胆总管切开取石后一期缝合。手术过程顺利，患者术后15天痊愈出院。 针对此例手术的完成，引发了我科各级医师深层次的探讨。
全球范围内胆石症中胆总管结石发生率大约为10－33％，随年龄增长而有不同。目前胆囊结石在我国的发病率高达10％，并且呈上升趋势，临床上有15－18％的患者合并有胆总管结石。处理的原则：胆总管结石一旦发现或出现症状（charcot三联征），应尽可能取出结胆总管结石治疗。
自从Stoker et a成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆总管探查手术之后（LCBDE）肝外胆道结石的治疗已由开腹手术转向微创与内镜模式。而T管引流的不足体现于：1，异物刺激引起胆道炎症、胆道纤维化、胆道狭窄及逆行感染：2．易出现T管脱落；3．T管压迫致管壁缺血、坏死、胆汁漏：4．T管开放引起体液及胆盐的丢失：5，加重患者精神负担：6．T管放置术后需护理、造影、拔除，增加医疗成本。LCBDE因放置T管，降低了“微创”优越性。腹腔镜胆总管探查一期缝合填补了这些不足，并避免了因拔除T管引发胆汁性腹膜炎的可能。
腹腔镜胆总管探查一期缝合是否可行，临床疗效如何？
我国学者通过Mata分析，依据PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNLI、维普等数据库。检索209篇，筛选12篇（6篇国外、6篇国内核心）、共计1204例，均为一期缝合或留置T管。结论为：两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发生率存在明显差异；而在远期并发症发生率无差异。在严格掌握适应症前提下一期缝合安全可行。一期缝合不但可以缩短手术时间、术后住院时间，还可降低术后近期并发症、避免T管所带来的并发症。
一期缝合的主要方式为：1.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合；2.胆道内置管引流腹腔镜胆总管切开一期缝合；3.胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合；4.双镜联合治疗（LC+preoperative ERCP、LC+postoperative ERCP、LC+intraoperative ERCP)
目前，胆总管探查术后一期缝合术式的应用尚未统一标准，国内学者田刚（西南国防医药杂志《腹腔镜胆总管探查一期缝合690例临床研究报告》作者）等选择的适应证为：1．具有腹腔镜胆总管探查的手术指征：2胆总管直径一般应≥8mm：3．胆管结石主要位于肝外胆管，若同时伴有肝内胆管结石，应限于 一、二级胆管内数量少，无胆管狭窄者：4．胆总管下端Oddi括约肌开合良好，通畅；5．没有急性胰腺炎、急性胆管炎或黄疸，即使有也应相对较轻，或处于恢复期：6．能够保证胆管结石的全部取净。术中应精确掌握好针距及边距，避免因反复穿刺胆管壁，导致缝针处发生胆漏。综上所论，娴熟掌握腹腔镜及胆道镜操作技能，严格把握手术适应症，实施腹腔镜下胆总管切开取石胆道镜探查一期缝合术，是一种安全、可行、有效、理想的治疗首选术式。
此次腹腔镜胆总管切开取石一期缝合技术的开展，填补了医院在肝胆微创外科的又一项空白。日新月异的医学科技，使我们能够有更多渠道及治疗方式为患者提供更好的医疗服务。目前胆道疾病患者日益增多，发病年龄跨度较大，可能与大家的饮食习惯有关。外三科将勇于担当，不断学习前沿技术，努力提高医疗水平，成为专业前沿、技术过硬、服务创优的一流医疗团队，为广大病人的“肝胆”保驾护航。
