每日一读：经食管超声对急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位时急性血流动力学变化的评价

Shock. Oct;52(4):e39-e44.

PMID:30475331DOI:10.1097/SHK.0000000000001290

背景

俯卧位通气治疗对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的急性血流动力学变化（10min内）的影响尚未研究。

方法

本研究为前瞻性观察性研究，通过食管多普勒（TED）对中、重度ARDS患者俯卧位后早期心脏指数（CI）的变化进行评估，同时根据被动腿抬高（PLR）的反应进行亚组分析。

图1：研究流程图

结果

26例患者的基线血流动力学变量为：CI 3.5（3.1-4.3）L/min/m<SUP>2</SUP>，峰值速度（PV）83.2（60.9-99.3）cm/s，血流时间校正（FTc）341（283-377）ms，平均加速度（MA）9.0（7.04-11.7）m/s2。俯卧位后5、10、20和30min时，CI分别为3.5（p<0.83）、3.75（p<0.96）、3.7（p<0.34）和3.9（p<0.95），无统计学意义。作为前负荷的主要指标，FTc在俯卧30分钟后呈下降趋势，下降到315（275-367）ms（P＜0.06）。在PLR试验的基础上，PLR(+)组和PLR(-)组的CI均无明显变化。在PLR(+)组中，PV分别在5、10、20和30分钟时从72.4增加到83（p<0.01）、74.9（p<0.03）、82（p<0.02）和82（p<0.03）cm/s；而在PLR(-)组中，MA分别从8.8增加到9.7（p<0.03）、10.1（p<0.03）、9.3（p<0.04）和10.6（p<0.01）m/s<SUP>2</SUP>。

讨论

作为本研究最主要的目的，CI值在中重度ARDS患者俯卧位后与基线值（床头抬高30-45°）相比没有显着变化。在我们的分析中，我们将床头抬高30°到45°作为基线，那是因为在正常情况下，这是对患者进行监测和管理的常规位置。事实上，即使在仰卧位（T3）和5（p=0.32）、10（p=0.39）、20（p=0.94）和30min（p=0.34）之间进行比较，我们也没有发现CI有任何显着变化。我们研究中的这一发现与早期发表的涉及中重度ARDS的研究相似，CI（用TPTD方法测量）在俯卧位后1-2小时内没有发现显着变化。Jolliet等、 Voggenreiter 等以及Michelet等的研究中患者接受了升压药物治疗。Brucken等的研究在接受运动疗法的患者中使用改良的135°俯卧位。在Pelosi等、Johannigmanet等及Mentzelopoulos等的研究中，将胸廓-骨盆支架用于俯卧位，而在其他研究中，该技术要么没有被使用，要么没有被提及。俯卧位后，Brucken 等在10分钟测量CI，而Jozwiak等则在20分钟时。在我们的研究中，根据对PLR的反应进行亚组分析，我们发现PLR（+）组和PLR（-）组对俯卧位没有引起CI的显着变化。在Jozwiak 最近的一项研究中，通过使用肺动脉导管、PICCO2和经食道超声心动图评估了18例中度ARDS患者（脓毒症休克患者平均去甲肾上腺素的剂量在0.53ug/kg/min（0.13-0.72））俯卧位对血流动力学的影响，研究发现PLR（+）组CI明显升高，PLR（-）组CI无明显升高。与我的研究一样，这项研究也表明，他们的结果不适用于进行胸廓-骨盆联合支持的俯卧位通气患者。在我们的研究中，尽管没有统计学意义，基线时FTc在正常范围内（341 ms），随后俯卧位有下降趋势（30分钟时为315 ms）。在研究期间，由于去甲肾上腺素的剂量保持不变，我们更强调俯卧位可以减少前负荷，而不是增加后负荷，而这也被PV值没有出现下降趋势所提示。在PLR（+）组中，尽管FTc从基线值的307 ms，到5分钟时增加到350ms，然后在30分钟时再次下降到328ms，但这在统计学上没有显着差异，而PLR（-）组FTc较基线值344ms呈下降趋势，30min时明显下降至313ms。同时我们发现，俯卧位5分钟后PV显着增加，在PLR（+）亚组中，PV从72.4（56.9–85.2）cm/s显着增加到82（60–92.5）cm/s，而PLR（-）组的PV尽管有增加的趋势，从88.9（69.4–109.5）cm/s增加到94.5（59.5–136）cm/s，但不具备显着差异性。俯卧位后PLR（+）组的PV增加，提示这些患者可能发生了液体再分布，FTc值的增加趋势也提示了这一点。这些发现与Monnet等人的研究结果一致，其中TED获取的PV值在补液试验后随FTc的增加而增加，而MA则不增加，但在应用多巴酚丁胺治疗治疗后，MA与PV相应增加，而FTc则不增加。在我们的研究中，MA作为心肌收缩力的指标，由于低氧血症导致其在基线时处在较低水平（<10 m/s2），而俯卧位后可能是由于氧合的改善MA也出现明显增加。俯卧位后MA在PLR（+）组无明显增加；PLR（-）组较基线明显增加，这可能与FTc的下降有助于减轻心肌过度拉伸有关（即Frank-Starling曲线从平坦部分到陡峭部分）。Picard等已将MA值用于指导术中俯卧位患者的血流动力学优化，在术中如果MA小于10 m/s2，则使用弹丸式补液和血管加压剂使FTc正常化后开始强心治疗。

结论

中度至重度ARDS患者俯卧位后30min内CI无明显变化，即使在PLR反应的基础上，也无明显变化。

附注——部分缩写：

trans-esophageal Doppler (TED)：经食道多普勒

acute respiratorydistress syndrome (ARDS)急性呼吸窘迫综合征

peak velocity (PV) 峰流速

cardiacindex (CI) 心指数

passive leg raise (PLR) 被动抬腿试验

flow time corrected (FTc) 校准的血流时间

meanacceleration (MA)平均加速度

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