“痛在心口窝,三合共四合”。这是我在幼年时代,外祖父教我背诵的一句口诀。“心口窝”指上腹部胃脘处,“三合”是三合汤,“四合”是四合汤。此汤以治疗久痛难愈,或服其他药不效的胃脘痛,为其特点,对新患的胃脘痛根据辨证论治进行加减,也有效果。
通过40多年的临床应用,理解也逐渐加深,摸到了一些加减方法,成为治疗胃脘痛经常使用的方剂,常常收到良效。
三合汤
高良姜6~10克、制香附6~10克
百合30克、乌药9~12克
丹参30克、檀香6克(后下)
砂仁3克
主治:
长期难愈的胃脘痛,或曾服用其他治胃痛药无效者,胃脘喜暖,痛处喜按,但又不能重按,大便或干或溏,舌苔白或薄白,脉象弦,或沉细弦,或细滑略弦,虚实寒热症状夹杂并见者(包括各种慢性肾炎、胃及十二指肠球部溃疡、胃粘膜脱垂、胃神经官能症、胃癌等所致的胃痛)。
方义:
本方是以良附丸、百合汤、丹参饮三个药方组合而成,故名“三合汤”。
其中良附丸由高良姜、香附等成分组成。良姜辛热,温散寒。香附味辛微苦甘、性平。理气行滞,利三焦,解六郁。二药合用,善治寒凝气滞胃痛。寒凝重者,重用高良姜,因气滞而痛者,重用制香附。
百合汤由百合,乌药组成。百合性味甘平,主入肺胃,降泄肺胃郁气,肺气降,胃气和,则诸气俱调;配以乌药快气宣通,疏散滞气,温顺胃经逆气。二药合用,既能清泄肺胃郁气,又能防止百合平凉之性,有碍中运。再参《本经》说百合能“补中益气”,王好古说乌药能“理元气”。故本方更适用于日久不愈,正气渐衰之证。
丹参饮为丹参、檀香、砂仁三药组成。是治疗心胸、胃脘疼痛的有效良方。其中丹参味苦,性微凉,活血祛瘀,通经止痛。檀香辛温,行气调中,和胃行脾。三药相合,以丹参入血分,又配以檀香、砂仁,既能活瘀滞,又能理胃气,再兼丹参功同四物,砂仁兼益肾“理元气”,“引诸药归宿丹田”,故对久久难愈,气滞血瘀,正气渐虚的胃脘痛,不但能够活瘀定痛,并能养血、益肾、醒脾、调胃。
以上这三个药方相合,组成三合汤则既主气又主血,既主寒又主滞,治疗心腹诸痛,既能治病,又能益人,功效比较全面。
加减法:
寒凝为主,遇寒痛重,得暖则舒,白脉缓,或沉弦,证属胃寒盛者,可减丹参为20克,加砂仁为6克,高良姜用10克,再加吴茱萸5克、于姜5克。
兼有胸脘发闷,泛恶吐水,喜干食,不欲饮水,舌苔白腻,便溏脉濡,证属中湿不化者,可加陈皮10克、半夏9~12克、茯苓10~15克、木香6~9克、煅瓦楞10克。
兼有右胁或两胁胀痛或隐痛,情绪不佳则胃痛加重,喜长吁、嗳气,大便时干时软,脉象沉弦或弦细,证属肝郁犯胃者,轻可用高良姜,重用香附,再加柴胡9克、厚朴10克、炒川子10克、绿萼梅5克、白芍10克,把香改为9克。
兼有口苦,舌苔微黄,虽思冷饮食,但食冷物痛又加重,胃中似有灼热感,脉略有数象,证属标热本寒者,减高良姜为15克,加炒萸连6克、炒黄芩9克、千年健12克,去砂仁。
兼舌红无苔,口干不欲饮水,饭后迟消,大便少而涩,或干燥,证属中焦气化不利,津不上输者,可加知母9克、焦三仙各9克、香稻芽10克、葛根9克。
大便色黑,潜血阳性者,加白及9克、生藕节15~20克、茜草炭12克,减良姜为5克。
舌红无苔,口干,喜稀饮食,夜间口渴,胃中有灼热感,食欲不振,大便干涩不爽,脉象沉细数,或弦细略数,证属胃阴不足者,可减良姜为3克,去砂仁,加沙参9克、麦冬6克、知母9克、白梅花3克。
四合汤
即在上述三合汤中,再加失笑散(蒲黄6~10克、五灵脂9~12克),四个药方合用,故名四合汤。
主治:
同三合汤,但又兼有胃脘刺痛,痛处固定,唇舌色暗或有瘀斑,或夜间痛重,脉象沉而带涩,证属中焦瘀血阻滞者。
方义:
在三合汤的基础上,又加蒲黄活血散瘀,五灵脂行血止痛。二药合用,再配合丹参活瘀止痛的功效增强,对中焦有瘀血阻络而发生的心腹疼痛有良好疗效。四方合用,既有气药,又有血药,既能祛邪,又兼益人,所以对久治不愈的胃脘痛,能发挥特有的效果。
加减法:
兼有呕血、便血者,须改用蒲黄炭、五灵脂炭,再加白及10克、生藕节20克,或藕节炭30克、三七粉2克(分冲)、伏龙肝60~100克(煎汤代水),香附也要炒黑,可去砂仁。
如无呕血、便血,但大便黑色,潜血阳性者,也可用蒲黄炭、灵脂炭,或再加白及、乌贼骨等。其余加减,同三合汤。
医案
张××,女,49岁,歌舞团演员。
素有胃痛已6年,近半年来病情加重。渐渐消瘦,面色萎暗,舌苔根部较白,胃部疼痛喜按,得热减轻,脘部发堵,腹部发胀,精神不振,全身乏力,食欲不振,二便尚调。右手脉象细弦,左手脉沉细。于10月4日在××医院做胃镜检查,诊断为多发性溃疡。
根据其疼痛已久,久病入血,并见痛处固定,腹胀脘堵,右脉细弦,诊为气滞血瘀所致的胃脘痛。再据其喜按喜暖,知兼有虚寒。治法采用温肾调肝,行气活瘀之法,以四合汤加味。
处方如下:
高良姜10克、香附10克、百合30克、乌药10克、丹参30克檀香6克(后下)、砂仁5克、吴萸6克、生蒲黄9克、五灵脂9克、茯苓15克、木香6克。7~14剂。
二诊(11月5日):进上药后,胃已不痛,精神好转,右手之脉已不细,弦意亦退。仍感胃部发堵,但已不发胀。再守上方,稍事变动。上方乌药改为12克,檀香改为8克,砂仁改为6克,五灵脂改为10克,加桂枝9克、苏梗10克。7~14剂,效可继服。
三诊(11月20日):近日因生气,又有胃痛,但较以前轻。改檀香为9克,桂枝改为6克,加白芍12克。7剂。11月28日住入×××医院。自觉症状已消失,停中药,等待胃镜复查。12月5日,胃镜检查:10月4日所见之溃疡,已经愈合。不必再治疗,于12月7日出院。