老年人降脂,听听郭教授怎么说……
随着我国进入老龄化社会,动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)已成为影响老年人生存率和生活质量最重要的疾病。随着年龄增加,心血管疾病的患病率和死亡率增加。血脂异常是老年人心血管疾病重要的独立危险因素,降脂治疗是防治动脉粥样硬化、预防心脑血管事件和降低死亡率的重要措施。
金秋十月,秋高气爽。10月10日~13日,一年一度的长城心脏病学会议在北京如期举行。10日上午,来自河北省人民医院的郭艺芳教授就“老年ASCVD患者降脂治疗策略”分享了自己的想法及观点。
郭艺芳教授在讲课之初即点出:“目前,纳入>75岁以上老年人的降脂领域研究较少。相对而言,在ASCVD二级预防的研究中,纳入老年人的研究相对较匮乏。”
目前唯一一项针对老年人群降脂治疗的研究"——PROSPER (Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk)研究,纳入了70-82岁的老年人群,研究发现:老年ASCVD高危患者使用他汀治疗同样可以有显著获益,可使老年人冠脉死亡率降低24%。
这项研究回答了一个怎样的问题?
郭艺芳教授说道:“年轻人从1994年4S研究后已被证实使用他汀可显著改善患者的预后,但是老年患者的情况却一直不得而知。PROSPER研究的公布引起了很大的轰动,首次证实了老年患者也应积极使用他汀,是一项具有“里程碑”意义的研究,对于老年患者这样有意义的研究还太少。”
发布的一项荟萃分析同样证实——老年高危人群使用他汀同样可有显著获益。就具体获得的益处,郭教授列出了以下12点:
讲完研究,郭教授又从指南层面对老年ASCVD患者的降脂策略进行了分析。
第一个是《中国成人血脂异常防治指南(版)》
首先,指南指出,高龄老年(≥80岁)高胆固醇血症合并心血管疾病或糖尿病患者可以从调脂治疗中获益。对此郭教授表示,这一点证实了老年患者使用降脂药物(例如他汀)是可以获益的。
其次,老年人常常合并各种疾病,同时服用多种药物,当服用5种以上的药物时容易发生药物之间的相互作用。郭教授指出,对于老年患者我们要高度关注药物间的互相作用和不良反应,这往往是临床中容易忽略的问题。
再次,因为高龄人群多有不同程度的肝肾功能减退,调脂药物剂量的选择需要个体化,小剂量起始,根据疗效调整剂量并严密监测肝肾功能和肌酸激酶,直到达到目标值。
郭艺芳教授说道:“由于目前还没有单独的RCT试验来探讨老年人群的降脂目标,因此我国对高龄患者他汀治疗的把目标不做特别推荐。因此,我们可以参照一般成年人的目标值来执行,因为没有确凿的证据指明老年降脂目标值。”
第二个是《 ACC/AHA血脂管理指南》
首先,在以>75岁ASCVD患者为对象所进行性的RCT研究中,对数患者应用了中等强度他汀,结果显示受试者主要不良心血管事件显著降低。
郭教授指出,这个结果说明:中等强度他汀治疗没有年龄上限,也就是说,>75岁以上的老年人都可以使用中等强度他汀,但需进行心血管风险评估。
其次,指南指出,>75岁且确诊ASCVD的患者,启动中~高强度他汀治疗是合理的,但需评估但首先要评估其获益幅度,同时关注药物的相互作用及不良反应以及患者的衰弱状态和意愿(IIa)。若患者同时服用多种药物或同时处于衰弱状态,需要降低药物剂量,谨慎用药。
再次,指南同时指出,正在服用高强度他汀的>75随的ASCVD患者,经过审慎评估其潜在获益风险后,继续应用他汀治疗是合理的(IIa),也就是说若患者耐受性良好则无需停药或减量,可继续服药但需重点加强检测。
万物皆有利弊,对于他汀的使用,美国指南中指出,民族/种族因素可以影响ASCVD风险与他汀的疗效和耐受性,制定他汀治疗方案时应考虑到此因素,并以此基础确定适宜的他汀治疗强度(IIa)。
郭艺芳教授指出,指南中特别强调了东亚人对他汀更为敏感,因此在选择他汀治疗时临床医生需要关注到这个问题,不能按美国指南按部就班,需客观对待。
第三是《ESC/EAS血脂异常管理指南》
首先,在最新的欧洲血脂指南中推荐老年ASCVD患者采用与中青年患者相同的治疗策略(I,A),但若患者伴有明显的肝肾功能损害或同时使用多种药物,则需要谨慎调整药物剂量,从小剂量开始逐步增量直至LDLC达标(I,C)。
其次,CTT荟萃分析指出:>75岁的老年ASCVD患者,LDL-C每降低1 mmol/L,主要不良心血管事件风险降低21%。该研究明确指出老年ASCVD患者降胆固醇治疗的获益程度与中青年患者相同,因此老年人群也应积极的降低胆固醇。
当然,欧洲指南也提到,老年患者常合并多种疾病,需用多种药物治疗,易发生药物相互作用,加之药物动力学改变,更易发生他汀相关不良反应,需加强监测。
那么具体到临床,我们该怎么做?
老年ASCVD患者应用他汀获益是肯定的(LIPID亚组、PROSPER研究、CTT荟萃分析),应积极应用;
在老年患者的应用中必须要充分考虑到肝肾功能状态[例如,需根据肾小球滤过率(GFR)调整用药剂量]、以及合并疾病、合并用药(例如,如需和维拉帕米,胺碘酮联用不得超过20 mg)、预期寿命、停用或缓用疗效不确切的药物;
避免大量饮酒与西柚汁;
如患者遇严重感染、创伤或需进行大型手术时,需要暂时减量甚至停药,因为这时组织处于应激状态,更容易发生严重的不良反应;
一定要筛查甲状腺功能减退,因为甲减在老年人群中非常常见,可引起继发性血脂异常(若甲状腺功能正常后仍存在血脂异常再使用他汀治疗),甲减病人使用他汀发生不良反应的风险更大,因此老年人需常规筛查甲状腺功能;
由于老年人摄入、吸收及合成减少,因此较少发生严重高固醇血症。多数患者服用较低剂量的他汀治疗LDL-C即可达标;
小剂量开始,加强监测,逐渐加量直至LDL-C达标;
体重较轻的老年女性需要更加谨慎;
肌无力、肌痛、肌肉酸软及肌肉痉挛的患者需要检查肌酸激酶(CK);
鉴别老年性骨关节炎与他汀不良反应;
小剂量起步,至中等强度他汀治疗LDL-C不达标时及时联用依折麦布,不宜增加他汀剂量;
必要时可考虑PCSK-9抑制剂;
高龄患者LDL-C<1 mmol/L时可考虑减小他汀剂量,但勿停药(个人观点)。
郭教授表示,他始终反对“The lower the better”的说法。首先,LDL-C“存在即合理”,越低越好不符合哲理。其次,胆固醇参与胆汁形成、多种激素合成以及组织构建等,血管壁的构建同样也需要胆固醇。
再次,SPERCLE研究的结果指出:虽然使用他汀降脂可使致死性卒中风险可降低43%,非致死性卒中风险可降低13%,但出血性中相对风险增加66%。
因此,若胆固醇水平过低,血管壁的组织结构将会受到不利影响,发生出血性事件的风险将会增高。“我觉得LDL-C降低应适可而止,不降到1.8/1.4 mmol/L即可,不可过低。”郭艺芳教授表示。
本文首发:医学界心血管频道