老年人降脂，听听郭教授怎么说……
随着我国进入老龄化社会，动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）已成为影响老年人生存率和生活质量最重要的疾病。随着年龄增加，心血管疾病的患病率和死亡率增加。血脂异常是老年人心血管疾病重要的独立危险因素，降脂治疗是防治动脉粥样硬化、预防心脑血管事件和降低死亡率的重要措施。
金秋十月，秋高气爽。10月10日~13日，一年一度的长城心脏病学会议在北京如期举行。10日上午，来自河北省人民医院的郭艺芳教授就“老年ASCVD患者降脂治疗策略”分享了自己的想法及观点。
郭艺芳教授在讲课之初即点出：“目前，纳入>75岁以上老年人的降脂领域研究较少。相对而言，在ASCVD二级预防的研究中，纳入老年人的研究相对较匮乏。”
目前唯一一项针对老年人群降脂治疗的研究"——PROSPER (Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk）研究，纳入了70-82岁的老年人群，研究发现：老年ASCVD高危患者使用他汀治疗同样可以有显著获益，可使老年人冠脉死亡率降低24%。
这项研究回答了一个怎样的问题？
郭艺芳教授说道：“年轻人从1994年4S研究后已被证实使用他汀可显著改善患者的预后，但是老年患者的情况却一直不得而知。PROSPER研究的公布引起了很大的轰动，首次证实了老年患者也应积极使用他汀，是一项具有“里程碑”意义的研究，对于老年患者这样有意义的研究还太少。”
发布的一项荟萃分析同样证实——老年高危人群使用他汀同样可有显著获益。就具体获得的益处，郭教授列出了以下12点：
讲完研究，郭教授又从指南层面对老年ASCVD患者的降脂策略进行了分析。
第一个是《中国成人血脂异常防治指南（版）》
首先，指南指出，高龄老年（≥80岁）高胆固醇血症合并心血管疾病或糖尿病患者可以从调脂治疗中获益。对此郭教授表示，这一点证实了老年患者使用降脂药物（例如他汀）是可以获益的。
其次，老年人常常合并各种疾病，同时服用多种药物，当服用5种以上的药物时容易发生药物之间的相互作用。郭教授指出，对于老年患者我们要高度关注药物间的互相作用和不良反应，这往往是临床中容易忽略的问题。
再次，因为高龄人群多有不同程度的肝肾功能减退，调脂药物剂量的选择需要个体化，小剂量起始，根据疗效调整剂量并严密监测肝肾功能和肌酸激酶，直到达到目标值。
郭艺芳教授说道：“由于目前还没有单独的RCT试验来探讨老年人群的降脂目标，因此我国对高龄患者他汀治疗的把目标不做特别推荐。因此，我们可以参照一般成年人的目标值来执行，因为没有确凿的证据指明老年降脂目标值。”
第二个是《 ACC/AHA血脂管理指南》
首先，在以>75岁ASCVD患者为对象所进行性的RCT研究中，对数患者应用了中等强度他汀，结果显示受试者主要不良心血管事件显著降低。
郭教授指出，这个结果说明：中等强度他汀治疗没有年龄上限，也就是说，>75岁以上的老年人都可以使用中等强度他汀，但需进行心血管风险评估。
其次，指南指出，>75岁且确诊ASCVD的患者，启动中~高强度他汀治疗是合理的，但需评估但首先要评估其获益幅度，同时关注药物的相互作用及不良反应以及患者的衰弱状态和意愿（IIa）。若患者同时服用多种药物或同时处于衰弱状态，需要降低药物剂量，谨慎用药。
再次，指南同时指出，正在服用高强度他汀的>75随的ASCVD患者，经过审慎评估其潜在获益风险后，继续应用他汀治疗是合理的（IIa），也就是说若患者耐受性良好则无需停药或减量，可继续服药但需重点加强检测。
万物皆有利弊，对于他汀的使用，美国指南中指出，民族/种族因素可以影响ASCVD风险与他汀的疗效和耐受性，制定他汀治疗方案时应考虑到此因素，并以此基础确定适宜的他汀治疗强度（IIa）。
郭艺芳教授指出，指南中特别强调了东亚人对他汀更为敏感，因此在选择他汀治疗时临床医生需要关注到这个问题，不能按美国指南按部就班，需客观对待。
第三是《ESC/EAS血脂异常管理指南》
首先，在最新的欧洲血脂指南中推荐老年ASCVD患者采用与中青年患者相同的治疗策略（I，A），但若患者伴有明显的肝肾功能损害或同时使用多种药物，则需要谨慎调整药物剂量，从小剂量开始逐步增量直至LDLC达标（I，C）。
其次，CTT荟萃分析指出：>75岁的老年ASCVD患者，LDL-C每降低1 mmol/L,主要不良心血管事件风险降低21%。该研究明确指出老年ASCVD患者降胆固醇治疗的获益程度与中青年患者相同，因此老年人群也应积极的降低胆固醇。
当然，欧洲指南也提到，老年患者常合并多种疾病，需用多种药物治疗，易发生药物相互作用，加之药物动力学改变，更易发生他汀相关不良反应，需加强监测。
那么具体到临床，我们该怎么做？
老年ASCVD患者应用他汀获益是肯定的（LIPID亚组、PROSPER研究、CTT荟萃分析），应积极应用；
在老年患者的应用中必须要充分考虑到肝肾功能状态[例如，需根据肾小球滤过率（GFR）调整用药剂量]、以及合并疾病、合并用药（例如，如需和维拉帕米，胺碘酮联用不得超过20 mg）、预期寿命、停用或缓用疗效不确切的药物；
避免大量饮酒与西柚汁；
如患者遇严重感染、创伤或需进行大型手术时，需要暂时减量甚至停药，因为这时组织处于应激状态，更容易发生严重的不良反应；
一定要筛查甲状腺功能减退，因为甲减在老年人群中非常常见，可引起继发性血脂异常（若甲状腺功能正常后仍存在血脂异常再使用他汀治疗），甲减病人使用他汀发生不良反应的风险更大，因此老年人需常规筛查甲状腺功能；
由于老年人摄入、吸收及合成减少，因此较少发生严重高固醇血症。多数患者服用较低剂量的他汀治疗LDL-C即可达标；
小剂量开始，加强监测，逐渐加量直至LDL-C达标；
体重较轻的老年女性需要更加谨慎；
肌无力、肌痛、肌肉酸软及肌肉痉挛的患者需要检查肌酸激酶（CK）；
鉴别老年性骨关节炎与他汀不良反应；
小剂量起步，至中等强度他汀治疗LDL-C不达标时及时联用依折麦布，不宜增加他汀剂量；
必要时可考虑PCSK-9抑制剂；
高龄患者LDL-C<1 mmol/L时可考虑减小他汀剂量，但勿停药（个人观点）。
郭教授表示，他始终反对“The lower the better”的说法。首先，LDL-C“存在即合理”，越低越好不符合哲理。其次，胆固醇参与胆汁形成、多种激素合成以及组织构建等，血管壁的构建同样也需要胆固醇。
再次，SPERCLE研究的结果指出：虽然使用他汀降脂可使致死性卒中风险可降低43%，非致死性卒中风险可降低13%，但出血性中相对风险增加66%。
因此，若胆固醇水平过低，血管壁的组织结构将会受到不利影响，发生出血性事件的风险将会增高。“我觉得LDL-C降低应适可而止，不降到1.8/1.4 mmol/L即可，不可过低。”郭艺芳教授表示。
本文首发：医学界心血管频道
