从病原学角度入手重症CAP的诊疗？听听瞿介明教授怎么说……
在开始本文之前，我们先来看4则病例，开一开脑洞：
病例一
患者男，23岁，IT从业人员。主诉：咳嗽、咳脓痰3月余，胸闷、气促1月，加重一天。既往：吸烟史7年，10支/天，无饮酒史。否认其他基础疾病。
给予经验性抗感染（美罗培南+利奈唑胺+异烟肼+卡泊芬净），效果不佳，转入RICU。
床旁支气管检查如下：
微生物检查：
痰及血液mNGS：结核分枝杆菌
抗结核治疗：
异烟肼+利福喷丁+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+利奈唑胺+莫西沙星
病例二
患者男，45岁，既往体健，因“发热3天，伴乏力、畏冷、头痛、全身酸痛、咳嗽、咳痰、纳差”入院。起病初期胸部CT提示右肺大片实变影。
先后给予头孢他定、氧氟沙星、厄他培南、奥司他韦后效果不佳，复查胸部CT提示双肺弥漫性炎症性改变。
送检：
mNGS送BALF检出：鹦鹉热衣原体
追问病史，患者养殖鸽子20余年。用多西环素联合莫西沙星抗感染治疗，症状逐渐好转。
病例三
患者男，59岁，农民，既往体健。发热6天伴畏寒、寒战、咳嗽、咳白痰。血常规：白细胞升高、血小板减少、贫血，血肌酐明显升高，PCT明显升高。
治疗：
无创呼吸支持；
去甲肾上腺素16 mg 4-6 ml/h 微泵维持；
抗生素：氧哌嗪他唑巴坦针 4.5 ivgtt q12h。
血液：钩端螺旋体血清抗体阳性
肺泡灌洗液：PCR钩体阳性
病例四
患者男，51岁，协警。主诉：咳嗽、胸闷进行性加重10余天。既往史：高血压、冠脉支架植入术后、“肾病综合征、慢性肾功能不全”近2年，长期服用强的松（15 mg/d已维持3月）。
个人史：起病1月余曾运输家禽、生猪，吸烟30包年，戒烟1年，否认饮酒史。
入院CT：两肺大片磨玻璃影，渗出及实变影。
血mNGS：检出军团菌
1月16日：根据病原学结果，停用复方磺胺甲恶唑片（SMZ）、卡泊芬净，左氧氟沙星加量至早0.5 g 晚0.25 g静滴。
1月21日：患者神志清楚，脱机实验达标后拔除气管插管，改为面罩呼吸支持。
放这四个病例的目的是什么？有没有发现相同之处？
不知道大家是否看出来了，这四个病例都做了合理的病原学检测。
为什么呢？因为病原学检测是重症肺炎精准治疗的基础。
近日在江城武汉举行的中华医学会呼吸病学年会暨第二十次全国呼吸病学学术会议上，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的瞿介明教授为大家带来了题为《从病原学角度看重症CAP临床诊治进展》的报告，报告围绕着重症CAP与病原学的联系展开了一系列精彩的演说。
重症CAP病原学国内外现状
在成人住院社区获得性肺炎（CAP）患者中，约20%为重症CAP（SCAP），其预后差，死亡率高，形势严峻，是世界各地共同关注的公共卫生问题。
欧洲及北美国家成人CAP的发病率为5-11·1000-1·年-1，随着年龄增加而逐渐升高。而我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人CAP的发病率数据。
CAP的病死率与患者的病情严重程度相关。德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30 d病死率为8.3%，而多项研究结果表明。ICU中重症CAP患者的30 d死亡率达23%-47%。
CAP的致病原组成在不同国家、地区之间也存在着明显差异。
美国疾病预防控制中心曾开展了一项社区获得性肺炎病因学研究，纳入了三家美国儿童医院及五家成人医疗中心，估计了至期间美国儿童和成人社区获得性肺炎的疾病负担和病因组成。结果显示，成人住院CAP病原体排名依次为：鼻病毒、流感病毒、肺炎链球菌。
西班牙也曾做过类似的研究，发现机械通气CAP检出病原体排名依次为：肺炎链球菌、混合感染、呼吸道病毒。
国内对中国北京7家医院重症CAP进行了调查研究，结果显示病原排名依次为：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌。
在过去，病毒检出率受限于检测技术而被低估。而近年来，随着检测技术的不断进步，病毒、支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体单一感染和混合感染的检出率也得以不断提高。
曹彬教授团队的一项研究结果显示：非流感病毒性肺炎占病毒性肺炎60%-78%，流感与非流感病毒肺炎严重程度一致，也引起对非流感病毒的重视。
总的来说，目前国内外重症CAP的病原谱存在差异，检测技术进步，但仍缺乏多种手段平行检测。此外，我国SCAP疾病流行谱尚不完整。
重症CAP多中心流调，促进重症CAP诊疗
为了应对我国缺乏SCAP多中心临床流行病学数据的现状，中华医学会呼吸病学会分会感染学组正联合全国多家中心开展成人SCAP临床流行病学调查，以了解重症CAP病原的季节性分布、不同病原体感染预后相关因素和临床干预对预后的影响。
该研究联合全国16家中心，包括中国医科大学附属盛京医院，中国医科大学附属第一医院，中日友好医院，中国人民解放军总医院，北京大学第三医院，北京协和医院，四川大学附属华西医院，广州医科大学附属第一医院，中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院，东部战区总医院，上海交通大学医学院附属瑞金医院，海军军医大学附属第一医院，复旦大学附属中山医院，同济大学附属上海肺科医院，浙江大学附属第一医院，温州医学院附属第一医院。
该研究纳入标准：年龄大于18周岁，明确诊断社区获得性肺炎，且符合中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（版）SCAP诊断标准。
通过微生物检测手段，再加以电子病历报告的手段，进行数据采集分析。自6月项目启动，截止6月，已入组226例，目标320例，已经完成了70%。
从目前的研究结果来看，70%的病人明确了病原学结果，这个比率可以说非常显著，名列世界前茅。由此可见，平行开展微生物标本检测、尿检、血清学检测以及核酸检测，在第一时间明确病原体，可以指导SCAP精准治疗，从目前的经验来看，临床宏基因组学在罕见病原体诊断书具有优势。
从病原出发，尽可能、尽早过渡到目标治疗
中华医学会呼吸病学分会制定了《指南》，提出了CAP“六步”诊疗思路。
第一步：判断CAP诊断是否成立。
第二步：评估CAP病情的严重程度、治疗场所。
第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险。
第四步：合理病原学检查，经验性抗感染治疗。
第五步：动态评估CAP经验性抗感染治疗效果，及时调整治疗方案。
第六步：治疗后随访，进行宣教。
从文章开篇的四则病例我们可以看到，病原学检测是重症肺炎精准治疗的基础。重症肺炎针对病原的治疗是提高救治成功的关键，初始治疗应基于流行病学数据，结合个体易感性及临床特征的综合判断进行经验性治疗，覆盖可能的致病原，结合多种病原学检测方法平行送检尽可能、尽早过渡到目标治疗。
在经验性抗感染治疗、目标病原体抗感染治疗的同时，补液维持水电解质平衡、营养支持治疗、体位引流、有指征地使用糖皮质激素治疗等辅助治疗，也对改善SCAP患者预后有重要意义。
检测技术不断进步的同时，临床诊疗也需要不断完善，以减轻患者负担，促进患者康复。当然，面对任何疾病，我们都希望防大于治。重症肺炎也是，戒烟戒酒，保证充足营养，保持口腔健康，保持良好的卫生习惯，喷嚏咳嗽时及时遮挡口鼻等行为都有助于预防肺炎的发生，减少呼吸道感染病原体播散。此外，预防接种肺炎链球菌疫苗也可减少特定人群罹患肺炎的风险。
