医脉通导读
重症CAP病原学国内外现状
1.美国CDC EPIC 研究，成人住院CAP检出病原体：
①鼻病毒
②流感病毒
③肺炎链球菌
2.西班牙机械通气CAP检出病原体：
①肺炎链球菌
②混合感染
③呼吸道病毒
收集1996-间的单中心数据，病毒检出率可能受限于检测技术或被低估！
3.欧洲重症感染合并细菌感染，合并细菌Top3
①肺炎链球菌
②铜绿假单胞菌
③MSSA
4.巴基斯坦重症CAP检出细菌
①金黄色葡萄球菌
②肺炎链球菌
③铜绿假单胞菌
未涉及病毒检查
5.新加坡重症CAP检出病原体
①病毒检出率42.7%，首位甲型流感病毒
②病毒检出率38.5%，首位肺炎链球菌
③混合感染15.4%
6.中国北京重症CAP检出病原体
北京7家医院重症CAP分析显示，致病菌前3位的为：
①流感嗜血杆菌
②肺炎链球菌
③肺炎克雷伯菌
7.小结
①国内外各地重症CAP病原谱存在差异
②病毒等非细菌病原体的检出率升高
③检测技术进步，但缺乏多种手段平行检测
④国内缺乏重症CAP多中心病原学流行病调查
从病例看重症CAP诊治要点
1.CAP的诊治思路
（1）判断CAP诊断是否成立
（2）评估CAP病情的严重程度、治疗场所
（3）推测CAP可能的病原体及耐药风险
（4）合理病原学检查，经验性抗感染治疗
（5）评估CAP经验性抗感染效果
（6）随访CAP，健康宣教
2.病例一
患者男，23岁，IT从业人员。主诉：咳嗽、咳脓痰3月余，胸闷、气促1月，加重一天。既往：吸烟史7年，10支/天，无饮酒史。否认其他基础疾病。
入院前CT，两肺弥漫分布斑片影及栗粒样结节影
（1）经验性抗感染（美平＋沃斯＋异烟肼＋卡泊芬净），效果不佳，转入RICU。
（2）床旁支气管镜检查
第一行：右侧，右上叶见少许脓性分泌物；第二行：左侧，左下叶基底段粘膜充血肿胀，管腔狭窄，见较多干酪样坏死物；
（3）微生物学检查
➢咽拭子培养：细菌培养（-）真菌培养（-）
➢痰培养：细菌培养（-）真菌培养（-）
➢中段尿培养：细菌培养（-）真菌培养
➢血培养：需氧菌培养（-）厌氧菌培养（-）
➢胸腔积液（右侧）：细菌培养（-）、真菌培养（-）
➢胸腔积液（左侧）：细菌培养（-）、真菌培养（-）
●痰及血液mNGS：结核分枝杆菌
●气道分泌物：涂片找见抗酸杆菌（6条/300个视野），X-pert阳性
●胸腔积液：X-pert阳性
（4）抗结核治疗
异烟肼＋利福喷丁＋吡嗪酰胺+乙胺丁醇+斯沃＋拜复乐
3.病例二
患者男，45岁，既往体健，因“发热3天，伴乏力、畏冷、头痛、全身酸痛、咳嗽、咳痰、纳差”入院。起病初期胸部CT提示右肺大片实变影。
先后予以头孢他啶、氧氟沙星、厄他培南、奥司他韦后效果不佳，复查胸部CT提示双肺弥漫性炎症性改变
（1）先后予以头孢他啶、氧氟沙星、厄他培南、奥司他韦后效果不佳，复查胸部CT提示双肺弥漫性炎症性改变。
（2）mNGS送BALF检出鹦鹉热衣原体
（3）追问病史，患者养鸽子20余年。用多西环素联合莫西沙星抗感染治疗，症状逐渐好转。
4.病例三
➢患者男，59岁，农民，既往体健
➢发热6天伴畏寒、寒战，咳嗽、咳白痰
➢血常规：白细胞升高、血小板减少、贫血，血肌酐明显升高，PCT明显升高
（1）治疗
①无创呼吸机支持
②去甲肾上腺素16mg 4-6ml/h 微泵维持
③抗生素：氧哌嗪-他唑巴坦针4.5 ivgtt q12h
（2）检测
➢BALF mNGS检测结果：
➢血液：钩端螺旋体血清抗体阳性（IgM）
➢肺泡灌洗液：PCR钩体阳性
➢追问病史：患者每周都会光脚摸溪鱼
5.病例四
患者男，51岁，协警
➢主诉：咳嗽、胸闷进行性加重10余天
➢既往史：“高血压”“冠脉支架置入术后”“肾病综合征、慢性肾功能不全”近2年，长期服用“强的松”（15mg/d已维持3月）
➢个人史：起病1月前曾运输家禽、生猪，吸烟30包年，戒烟1年，否认饮酒史
➢入院CT：两肺大片磨玻璃影、渗出及实变影
（1）血mNGS与痰mNGS均检出军团菌
（2）1月16日 根据病原学结果，停用SMZ、卡泊芬净，左氧氟沙星加量至早0.5g晚0.25g 静滴
（3）1月21日 患者神志清楚，脱机实验达标后拔除气管插管，改为面罩呼吸支持
病原学检测是重症肺炎精准治疗的基础
（1）重症肺炎针对致病原的治疗是提高救治成功率的关键
（2）初始治疗为经验性治疗，应覆盖可能的致病原
（3）基于流行病学数据，结合个体易感性及临床特征的综合判断
（4）尽可能、尽早过渡到目标治疗
（5）多种病原学检测方法平行送检
