9月18-22日，第二十二届全国临床肿瘤学大会中国临床肿瘤学会学术年会在美丽的厦门召开，本届全国临床肿瘤学大会以“创新精准研究，探索智慧医疗”为主题，国内外著名专家学者汇集，聚焦肿瘤临床前沿，呈现一场饕餮学术盛宴。会议期间，医脉通有幸采访了北京大学肿瘤医院的沈琳教授，沈琳教授围绕消化道肿瘤的治疗现状和未来方向等相关问题进行了深入浅出的解答和分析。
医脉通：消化道恶性肿瘤在所有恶性肿瘤的发病和死亡中占据前列，请您介绍一下目前消化道肿瘤在中国的现状？
沈琳教授：目前消化道肿瘤在我国高发的5大肿瘤中占4个，包括食管癌、胃癌、肝癌、结直肠癌，实际上消化道肿瘤是影响国人健康的重要系统性疾病。除肺癌之外，其他都是消化道肿瘤，但是若把这几个肿瘤加到一起，有200多万的新发病人群，远超过了肺癌的影响。全球都在研究西方国家高发的肺癌和乳腺癌，而食管、胃、肝这几个瘤种在我国的发病率几乎超过了全球的一半，如果中国不研究这些瘤种，将很难满足国人的需求，但是由于种种原因，加上尤其在西方国家，这些疾病的发病率比较低，所以针对这些疾病的研究也相对较少，因此，这个领域的总体进步非常有限。而全世界都在研究的疾病，比较容易有突破，而只有中国或亚洲人群的研究，受到非常大的影响。日韩国家研究更多的是早诊早治，受社会经济等各方面的影响，我国要实现全民早诊早治，实现全员的筛查比较难。
但是，到目前为止，从综合水平来看，消化系统肿瘤治疗水平不低，结直肠癌的5年生存率可以达到将近50%，胃癌的5年生存率达30%以上，而其他实体瘤还不一定能达到这个水平，但比较明确的是，在药物治疗方面比较滞后，特别是在免疫治疗飞速发展的时代，可以明显看到消化道肿瘤患者是一类非常特殊的人群，是相对免疫耐受的人群，除了跟乙肝、丙肝病毒有明确感染因素的肝癌对免疫治疗较敏感（单药治疗的有效率较低，免疫联合抗血管生成的有效率较好）之外，包括食管癌和胃、肠在内的疾病都没有获得突破性进展。虽然目前的研究遇到了一些瓶颈，但我们也取得了一些进步，在消化系统肿瘤患者中发现了高微卫星不稳定的这个标志性人群。因此，“有忧有喜”，希望以后能够找到更多的“筛选”群体。
医脉通：在各种靶向治疗和免疫治疗研究进行的如火如荼的今天，晚期胃癌的一线靶向治疗和免疫治疗仍举步维艰，您认为其背后的原因是什么？
沈琳教授：个人认为跟免疫环境有关，人们天天吃东西，消化系统本身就容纳各类异体的物质，所以消化器官若对免疫特别敏感，就会特别容易生病，因为长期与外界物质接触，它就形成了一种免疫耐受。胃包含了很多食物，肠容纳了食物、食物残渣和各类细菌，因此其对免疫不会特别敏感，否则可能会产生免疫排异，导致器官无法生存，但它一定有其独特之处，只是现在还未被发现。实际上我认为还有一个原因是气管进化不同造成的差异，但消化道系统真实的免疫环境，我们目前其实并不了解。
因此，还是要从特殊人群着手，比如MSI-H或dMMR人群、或者胃癌的感染因素、PD-L1高表达、TMB高表达等入手，特别指出的是食管鳞癌的研究，很多这类患者是由于吸烟饮酒等外来因素导致的疾病（这种肿瘤可能对免疫治疗比较敏感）。因此，你会发现，被大家忽略了几十年的食管鳞癌，在这个免疫治疗时代又被再次关注，其相关研究又活跃了起来，这对无论是临床医生还是患者及家属来说，都是一件非常让人令人期待的事情，所以，在任何一个时代，某一些领域一定会产生一些突破性的进展。
医脉通：我国胃癌的临床研究要取得突破，您觉得还存在哪些挑战和机遇？
沈琳教授：胃癌相关的研究挑战可能更大，因其异质性非常强，比如近端、胃体、胃底、幽门、胃窦、感染、非感染、幽门螺杆菌感染相关、EBV感染相关的胃癌、还有弥漫型等不同病理类型、不同人种之间的差异等，实际上的差异非常明显。目前我们利用人类基因组计划从基因水平将其分为4个类型，利用免疫分型将其分成6个类型，弥漫性患者从蛋白水平又能分为3个类型，但是这些分型并没有直接影响到临床的治疗和决策。
所以说对这些患者的分层如果能像HER2阳性人群一样能找到特定的生物标志物，并进行相关人群的研究，就是未来的发展方向。虽然目前在晚期胃癌的治疗中，PD-1抗体对少部分患者有效，但显然还不令人满意，因此我们在探寻联合治疗能否进一步地提高有效率，扩大获益人群，或者是在人群中找到适合免疫治疗的人群，这也是未来的发展目标，目前认为，HER2阳性人群，并不单纯有不同的生物学行为，还对免疫系统有一定影响，如果将免疫治疗和靶向治联合起来，是否会产生极大的“化学反应”？这特别令人感兴趣将会进一步探索。
