为健康加油
胆囊结石合并胆总管结石，患者入院后常常会忐忑于手术方案的抉择。在医患共同决策的当下，医生除具备多种技术之外，还应综合比较患者的感受、创伤的大小、费效比等多种因素。医生应将自己认可、可以圆满完成的倾向性方案，与患者沟通，接受患者的抉择。
本文摘选中国消化内镜学术年会《每日会讯》(-08-24)中的部分内容，并做了部分增删和插图，希望能有益于患友的理解、有助于抉择。特别致谢兰州大学第一医院孟文勃教授，并获同意。
一、现状
胆石症是我国常见及多发外科疾病，胆总管结石发病率占胆石症的20% ~ 30%，其中3% ~16%的胆总管结石同时合并胆囊结石。从世界范围内看，胆石症依然高发，欧洲10% ~15%的成年人患胆囊结石，10% ~20%的胆囊结石合并胆总管结石。美国每年新增约2千万胆石症患者，有症状的胆石症中，18% ~33%合并急性胆源性胰腺炎。
胆石症可分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石、黑色结石四类。我国于1985年、 1992年进行过两次全国性的胆石症流行病学调査，发现胆囊结石的发生呈明显上升趋势，而胆总管结石及肝内胆管结石呈下降趋势。西北地区胆囊结石居多，且以胆固醇结石为主；而东南沿海地区则多为胆总管结石，以胆色素结石为主。由于诊疗水平的提高及人们健康意识的增强，临床早期病例增多，肝内感染和肝实质破坏较轻。
胆囊结石的种类
二、治疗原则及策略
胆囊结石合并胆总管结石作为最为常见的胆石症疾病，其治疗基本原则为解除梗阻、取净结石、祛除病灶、通畅引流、预防复发。综合权衡各种治疗的安全性与有效性，尽量减少并发症和远期结石复发。手术治疗方式主要为腹腔镜手术、内镜治疗、多镜联合治疗以及传统的开腹手术。
胆囊合并胆总管结石的两大主要手术方案为ERCP联合LC及腹腔镜下胆囊切除+胆道探査/经胆囊管胆道探査。传统开腹胆囊切除+胆道探査已不做首选，仅作为腹腔镜中转开腹或多次上腹部手术史病例的备选术式。而对于伴有急性炎症需要紧急处理的胆囊结石合并胆总管结石，在不能耐受全麻或外科手术、上消化道重建术后、服用抗凝药物、ERCP失败的情况下，则可考虑采用补充术式处理。胆管结石的补充处理术式有：经皮胆管穿刺+胆道镜/Spyglass、经皮胆管穿刺+球囊取石、EUS+胆管穿剌+取石等；胆囊结石的的补充处理术式有：经皮胆囊穿刺、ERCP+经胆囊管胆囊取石/引流、EUS+胆囊穿刺+取石等。这些术式根据急性炎症的来源(胆囊或是胆管) ，选择不同的术式进行组合，往往可以获得较好的疗效。
经ERCP途径失败的胆管结石可采用EUS+胆管穿刺+取石术式，而对于上消化道重建术后的胆管结石可采用经皮胆管穿刺+择期胆道镜/spyglass处理，而胆肠吻合术后的胆管结石还可经皮胆管穿刺+择期球囊取石；对于不能耐受手术的急性胆囊炎，可采用经皮胆囊穿剌，择期二次处理；或采用ERCP+经胆囊管胆囊取石/引流；若ERCP失败，则可采用EUS+胆囊穿刺+放置双蘑菇头支架后取石。上述补充术式主要针对常用术式难以解决的特殊病例，对术者及设备要求较高，如能巧妙运用，常可获得理想疗效。
三、学术争鸣
胆囊合并胆总管结石的治疗一直争论不断，主要集中在一下几个问题：
1.ERCP+LC 与 LC+LCBDE之争
，欧洲肝脏研究协会(EASL)指南推荐ERCP+LC为首选术式，如果ERCP失败，可选择LC+LCBDE。，蔡秀军等研究认为LC+LCBDE优于ERCP+LC。通过总结大量文献，我们推荐：(1)胆囊结石合并胆总管结石患者， LC+LCBDE比ERCP+LC有优势; (2)若为老人，或伴有胆管炎、脓毒症、胆源性胰腺炎，先行ERCP后行LC优于同期行LC十LCBDE。(3)对于胆囊结石合并胆总管直径在6-9mm的继发性胆总管结石，慎用LCBDE，推荐使用ERCP+LC。
ERCP：采用十二指肠镜，经口腔进入消化道，到达胆管开口，进行诊疗
ERCP诊疗
ERCP取石示意图
2.结石的数目和直径是否影响ERCP或LCBDE的选择?
推荐: (1) ERCP取石受结石数目和结石直径影响，LC+LCBDE不受结石数目和结石直径影响；(2)对于胆总管充满性结石，如结石≤1cm, 可试行行ERCP；如其中一枚结石直径≥1.5cm, ERCP取石困难，可选用其他方式，如支架置入或LCBDE；(3)若胆总管结石直径≥2.0cm，结石数量≥3枚，推荐行LCBDE。
3.先天性胆总管囊状扩张合并结石, 术式如何选择?
推荐:先天性胆管囊状扩张症合并胆总管结石，推荐直接行胆管囊肿切除+胆肠吻合术。
4.如何把握EPBD的适应证?
推荐: 胆总管下段狭窄的胆总管结石患者，EPBD能增加取石效率，但同时可能增加风险。
5.上腹部手术史是否影响腹腔镜或ERCP?
推荐：(1)既往有<2次的上腹部手术史，仍可考虑行LC+LCBDE; (2)既往有上腹部手术史,亦可考虑ERCP；(3)对消化道重建术后，行ERCP失败时，可考虑行经皮经肝胆道镜技术(PTCS)。
总之，对于胆囊合并胆管结石，在无特殊禁忌情况下，推荐优先考虑LC+LCBDE。在患者不具备实施LC+LCBDE及ERCP+LC术式的条件下，可考虑采用多种补充术式的组合，诸多争议可参考推荐意见处理，后续仍需进一步研究。
四、有助于患友理解的简图
1.ERCP+LC术式示意图
十二指肠镜下套取结石
镜下碎石
取石球囊清扫碎片
取净结石，结石留置于十二指肠内自行排出
2.LC+LCBDE术式示意图
胆囊所在位置
腹腔镜下分离胆囊周围
剥离胆囊、经腹壁切口取出胆囊
经胆囊管或切开胆总管，采用胆道镜取出胆总管内结石
3.PTCS术式的示意图
超声引导，经皮经肝组织，建立隧道
在胆道镜下，进行肝内胆管或者肝外胆管的碎石，并将结石推入十二指肠内
作者：李广阔，男，医学博士(博士后)，教授，主任医师，院长助理兼科主任，硕士生导师，毕业于原华西医科大学和第三军医大学，先后工作于成都军区总医院、华西医院、武警重庆总队医院、成都中医药大学附属医院、重庆市中医院等三甲医院，担任国内多家杂志编委或审稿专家，系多个学术组织委员、副主任委员和主任委员。目前任成都市西区医院院长助理兼普通外科主任。
