作者：王莉萍 王帅 祁小龙 沃奇军 白宇晨 张大宏
作者单位：
浙江省人民医院杭州医学院附属人民医院泌尿外科
引用本刊：
王莉萍，王帅，祁小龙，等. 机器人辅助与普通腹腔镜根治性膀胱切除术+原位回肠新膀胱术后性功能的对比研究[J].中华泌尿外科杂志，，41（5）：356-361 DOI：10.3760/112330-1007-00431.
摘要
目的
探讨机器人辅助与普通腹腔镜根治性膀胱切除术+原位回肠新膀胱对膀胱癌患者术后性功能的影响。
方法
回顾性分析1月至1月浙江省人民医院行腹腔镜根治性膀胱切除术+原位回肠新膀胱的84例男性患者的临床资料。84例经膀胱镜活检或诊断性电切病理确诊为高级别尿路上皮癌，且后尿道及膀胱颈口活检未见肿瘤侵犯。术前国际勃起功能评分（IIEF-5）均≥21分。84例术前PSA均＜4.0 ng/ml，直肠指检均正常，经直肠超声、MRI检查均未见前列腺结节，均排除前列腺癌可能。84例手术均由同一医疗团队施行。45例行机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术（RARC组），39例行普通腹腔镜根治性膀胱切除术（LRC组）。RARC组45例，年龄53（50～67）岁；肿瘤临床分期为cT1期10例，cT2期21例，cT3期14例。LRC组39例，年龄56（52～65）岁；肿瘤临床分期为cT1期6例，cT2期23例，cT3期10例。RARC组与保护性功能有关的主要手术步骤：①探查腹腔脏器，显露盆腔，观察髂血管和输尿管，在输尿管髂血管交叉处旁开l～2 cm打开腹膜，沿髂外动静脉及闭孔神经周围行标准或扩大盆腔淋巴结清扫。本研究遵循无明显可疑淋巴结转移者按标准范围切除两侧盆腔淋巴结，尽可能保护盆底的神经。②用机器人第3臂将膀胱提起，观察到隆起的精囊和输精管壶腹部后在该处打开腹膜，向两侧与已经打开的腹膜连通，沿输精管和精囊游离，交替提起输精管和精囊，打开狄氏筋膜，暴露前列腺后方。观察脐正中韧带，第3臂向下牵拉帮助暴露，打开腹膜至耻骨后，显露前列腺区。继续向下游离膀胱前间隙直到暴露盆筋膜和耻骨前列腺韧带。用Hem-o-1ok结扎两侧膀胱侧韧带并离断，于筋膜内层面切除膀胱前列腺，保留两侧血管神经束至前列腺尖部，暴露尿道，拔除导尿管后，于前列腺尖部用Hem-o-lok夹闭尿道并离断，创面彻底止血，取少量远端尿道组织送快速冷冻病理检查。在切除前列腺时，不离断耻骨前列腺韧带，并行前列腺筋膜内切除。③保留双侧神经血管束（NVB），尽量避免损伤NVB。保留膀胱侧韧带和前列腺侧韧带的NVB，保留1.2～1.5 cm长的尿道及尿道周边控尿结构，尽量用冷刀分离，用血管夹止血，保留少量的前列腺尖部组织。比较两组的手术时间、出血量、术后住院时间，以及术后6、12个月IIEF-5评分和性伴侣性满意度。
结果
两组手术均顺利完成，无中转开放或普通腹腔镜，无严重术中术后并发症。RARC组和LRC组的手术时间[（313.5±31.9）min与（276.5±32.3）min，P＞0.05]、术中出血量[（190.1±44.1）ml与（212.3±39.2）ml，P＞0.05]、术后住院时间[（14.3±2.1）d与（15.2±3.0）d，P＞0.05]比较差异均无统计学意义。84例中位随访时间18个月，术后6、12个月RARC组的IIEF-5评分分别为（18.5±1.6）分和（18.6±2.4）分，均优于LRC组的（10.6±1.3）分和（11.2±1.4）分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后6、12个月RARC组性伴侣的性满意度分别为44.4%（20/45）和51.1%（23/45），均优于LRC组的25.6%（10/39）和28.2%（11/39），差异均有统计学意义（P＜0.05）。
结论
与LRC相比，RARC+原位回肠新膀胱对患者术后性功能恢复更有优势，能更好地提高患者及性伴侣的性生活质量。
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膀胱癌的发病率近几十年来呈上升趋势[1]。机器人辅助根治性膀胱切除术（robotic-assisted radical cystectomy，RARC）因其良好的临床可行性得到越来越多的认可，已逐渐成为膀胱癌治疗的常用方式[2-3]。原位回肠新膀胱是原位构建一个控尿理想的储尿囊，最大程度地模仿正常解剖结构和排尿功能[4]，但术后性功能恢复仍是困扰医患的一大难题，而目前关于RARC及原位回肠新膀胱术后性功能恢复的临床研究较少。我们回顾分析1月至1月浙江省人民医院行根治性膀胱切除术+原位U形回肠新膀胱，且术前国际勃起功能评分[5]（international index of erectile function-5，IIEF-5）≥21分的84例患者的临床资料，根据手术方式将患者分为RARC组和常规腹腔镜根治性膀胱切除术（laparoscopic radical cystectomy，LRC）组，比较两种手术方式在患者术后性功能保留方面的差异。
对象与方法
一、一般资料
本研究84例，经膀胱镜活检或诊断性电切病理确诊为高级别尿路上皮癌，后尿道及膀胱颈口活检未见肿瘤侵犯。84例术前PSA均＜4.0 ng/ml，直肠指检均正常，经直肠超声、MRI检查均未见前列腺结节，均排除前列腺癌可能。RARC组45例，平均年龄53（50～67）岁；肿瘤临床分期为cT1期10例，cT2期21例，cT3期14例。IIEF-5平均23分。LRC组39例，平均年龄56（52～65）岁；肿瘤临床分期为cT1期6例，cT2期23例，cT3期10例。IIEF-5平均24分。两组术前资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
二、手术方法
所有手术均由同一组具有良好机器人手术经验的医生团队完成。两组手术均采用全麻。LRC组手术步骤参考文献[4]，术中保留0.8～1.0 cm长的尿道。RARC组手术方法参考文献[6]。患者取平卧位，头低足高约30°。第1穿刺点于脐上2～3 cm，置入12 mm套管，30°观察镜进入后直视下放置其他4个套管。第2、3穿刺点分别于左、右腹直肌旁脐上1 cm，分别置入8 mm机器人专用套管（对应达芬奇机器人1、2号臂）；第4穿刺点为右腋前线平脐，置入8 mm机器人专用套管（对应达芬奇机器人3号臂）；第5穿刺点为左腋前线平脐，置入12 mm套管，作为辅助孔。各穿刺点间距离6～8 cm。探查腹腔脏器，显露盆腔，观察髂血管和输尿管，在输尿管髂血管交叉处旁开l～2 cm打开腹膜，沿髂外动静脉及闭孔神经周围行标准或扩大盆腔淋巴结清扫。向下暴露输尿管至输尿管壁段，注意保留腹膜及保护输尿管血供。手术顺序先右后左，每侧均需结扎膀胱上动脉，以减少切除膀胱时的出血。用第3臂将膀胱提起，观察到隆起的精囊和输精管壶腹部后在该处打开腹膜，向两侧与已经打开的腹膜连通，沿输精管和精囊游离，交替提起输精管和精囊，打开狄氏筋膜，暴露前列腺后方。观察脐正中韧带，第3臂向下牵拉帮助暴露，打开腹膜至耻骨后，显露前列腺区。继续向下游离膀胱前间隙直到暴露盆筋膜和耻骨前列腺韧带。用Hem-o-lok夹闭左右输尿管后离断，输尿管两断端各保留1枚Hem-o-lok，使输尿管扩张并防止尿液溢出影响创面和手术。用Hem-o-1ok结扎两侧膀胱侧韧带并离断，于筋膜内层面切除膀胱前列腺，保留两侧血管神经束（neurovascular bundle，NVB）至前列腺尖部，暴露尿道，拔除导尿管后，于前列腺尖部用Hem-o-lok夹闭尿道并离断，创面彻底止血，取少量远端尿道组织送快速冷冻病理检查。将前列腺、膀胱完全切除并将标本暂时放入腹腔内。
取回肠、行肠道侧侧吻合及构建新膀胱的手术方法与LRC组相同。取两根双针3-0单乔线（5/8弧），均剪为长约15 cm，将线尾部相互打结。首先在膀胱颈6点由外向内进针，然后在尿道对应的位置由内向外进针，两侧分别沿逆时针、顺时针方向连续缝合后壁。经尿道置入F7单J管2根和F18导尿管1根，将两侧输尿管末端和Hem-o-lok一并剪除送病理，纵行剪开输尿管1.0～1.5 cm，根据输尿管的张力和吻合方向在新膀胱上选择吻合点，于新膀胱左、右侧壁分别做1 cm切口，将单J管经切口分别置入两侧输尿管，用5-0单乔线连续黏膜对黏膜吻合输尿管和新膀胱壁。再连续缝合尿道与新膀胱前壁，在12点处汇合打结。新膀胱顶端用直线切割闭合器关闭。冲洗创面，膀胱内注水观察无明显漏液后，放置引流管，经下腹正中切口取出标本后缝合、结束手术。RARC组保留双侧NVB 39例、保留单侧NVB 6例；LRC组保留双侧NVB 33例，保留单侧NVB 6例。
三、观察指标
IIEF-5评分标准[5]：5～7分为重度勃起功能障碍，8～11分为中度勃起功能障碍，12～21分为轻度勃起功能障碍，22～25分为勃起功能正常。采用世界卫生组织生存质量量表中的性伴侣性满意度自评条目[7]，该条目为最近1个月对自己的性生活满意度，进行5级评分：1分为很不满意，2分为不满意，3分为一般，4分为满意，5分为很满意；1～3分为性生活不满意，4～5分为性生活满意。比较两组的手术时间、出血量、术后住院时间，以及术后6、12个月IIEF-5评分和性满意度等指标。
四、统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件处理数据，符合正态分布的计量资料采用Mean±SD表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数（范围）表示。两组间数据比较采用两独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
本研究84例手术均顺利完成，无中转开放手术，RARC组无中转普通腹腔镜手术。RARC组和LRC组的手术时间[（313.5±31.9）min与（276.5±32.3）min，P＞0.05]、术中出血量[（190.1±44.1）ml与（212.3±39.2）ml，P＞0.05]、术后住院时间[（14.3±2.1）d与（15.2±3.0）d，P＞0.05]比较差异均无统计学意义。84例术后病理诊断均为膀胱尿路上皮癌，RARC组的病理分期分别为pT1N0M0期8例，pT2aN0M0期12例，pT2bN0M0期13例，pT2bN1M0期1例，pT3aN0M0期9例，pT3aN1M0期2例；LRC组的病理分期分别为pT1N0M0期7例，pT2aN0M0期10例，pT2bN0M0期14例，pT3aN0M0期7例，pT3aN1M0期1例；标本切缘均为阴性；总淋巴结阳性率为4.8%（4/84），淋巴结阳性者术后予3～5个周期吉西他滨+顺铂方案辅助化疗。RARC组和LRC组术后病理诊断前列腺偶发癌各1例。
84例术后均获随访，中位随访时间18个月。RARC组和LRC组勃起情况、IIEF-5评分、性伴侣满意回访情况见表1，RARC组术后6、12个月IIEF-5评分和性伴侣满意度均优于LRC组（P＜0.05）。
讨论
随着生活环境的改变及医疗条件的改善，膀胱癌患者的发病年龄逐渐趋向年轻。很多膀胱癌患者在发病时仍有社交及保留性功能等要求，但根治性膀胱切除术常常存在创伤大、术后部分正常生理功能丧失、心理障碍等问题。因此坚持无瘤手术原则下探索最大限度保留患者正常生理功能的手术方式与技巧是临床医生追求的目标。对于膀胱癌的手术治疗来说，患者的一般情况及肿瘤分期、分级情况与术式的选择互相制约，最终的术式选择是一个综合衡量的结果：年纪较轻的患者，预期寿命长，对性功能保留的要求高，多要求行保留NVB的原位新膀胱术，但若肿瘤分期偏晚，则会选择回肠膀胱腹壁造口，术中切除范围扩大，性功能的保留也会不理想。因此，只有在患者一般情况良好，且肿瘤分期为早中期的情况下适合选择行保留NVB的尿路原位重建术。在术中可适当控制包括淋巴结清扫在内的切除范围，以此保留更多的盆底神经血管，来达到术后更好的性功能及尿控功能的恢复。术前勃起功能良好并倾向于在根治性膀胱切除术后保留勃起功能的男性患者可能是保留NVB术式的候选对象。然而，保留NVB的根治性膀胱切除术需要在靠近膀胱的位置进行解剖，这会存在手术切缘阳性的风险，影响肿瘤控制。保留NVB的风险和益处应根据患者术前的性功能和肿瘤负担进行评估，包括年龄、临床肿瘤分期、术前排除可能患有前列腺癌的患者，术前性功能良好及强烈的性功能保留欲望也是选择指征之一[8-9]。
在男性神经系统中，下腹下丛或盆丛负责勃起、射精和尿控等机制[10-11]。盆腔淋巴结清扫术（pelvic lymph node dissection，PLND）有可能清扫到这一区域。因此，PLND是影响勃起功能和尿控功能的另一个重要因素。在标准的PLND中，盆丛在髂内区域清扫的过程中有受损的风险，而更大范围的PLND可能会损伤支配海绵体神经的盆丛分支，从而影响勃起功能。文献报道在扩大PLND术中，位于骶前区和髂总血管内侧的神经在起始处也有被损伤的风险[10]。既往研究中，与淋巴结阳性的患者相比，淋巴结阴性者的勃起功能恢复明显更好[9-12]。机器人手术系统问世以来，因其灵巧和准确的操作优势在泌尿外科盆底手术的保留性神经和精准淋巴结清扫方面展现出较大优势，这对改善患者术后生活质量具有重要作用[13]。相较于普通腹腔镜手术，RARC+原位膀胱重建的优势在于：①可以节省术者的体力；②机械臂以其稳定、腔内活动无死角的特点，无论是分离还是使用止血夹都可以选取最佳角度切入所需层面，以此更满意地保留NVB和尿道，尤其是在窄小空间内，更是优于腹腔镜手术；③机器人系统的高清、放大、三维视觉系统可让术者更好地分辨解剖层面，更好地分辨盆底神经丛及阴茎副动脉等重要结构，避免损伤，以更好地保护；④术中术者自己可控制镜头及手术器械，能够随时达到自己所需的角度和视野，无需术者与助手的配合训练以及对助手的训练，保证了手术操作的安全性和协调性。
本研究RARC组术者能够随时达到自己所需的角度和视野，尽可能地保护盆底的神经，并在无瘤原则下尽量保留双侧NVB。RARC组需注意以下手术细节：①在输尿管髂血管交叉处旁开1～2 cm打开腹膜，沿髂外动静脉及闭孔神经周围行标准或扩大盆腔淋巴结清扫。本研究中遵循无明显可疑淋巴结转移者按标准范围切除两侧盆腔淋巴结，尽可能保护盆底的神经。除非术中有可疑的淋巴结转移或可触及的淋巴结，不主动切除主动脉旁淋巴结和骶前淋巴结。②用机器人第3臂将膀胱提起，观察到隆起的精囊和输精管壶腹部后在该处打开腹膜，向两侧与已经打开的腹膜连通，沿输精管和精囊游离，打开狄氏筋膜，暴露前列腺后方。观察脐正中韧带，第3臂向下牵拉帮助暴露，打开腹膜至耻骨后，显露前列腺区。向下游离膀胱前间隙直到暴露盆筋膜和耻骨前列腺韧带。用Hem-o-lok结扎两侧膀胱侧韧带并离断，于筋膜内层面切除膀胱前列腺，保留少量的前列腺尖部组织。保留双侧NVB，尽量避免损伤NVB。③保留1.2～1.5 cm长的尿道及周边控尿结构，尽量用冷刀分离，用4-0线间断缝合。
普通腹腔镜手术的清晰度和分别率与机器人手术相比有较大不足，超声刀的热损伤对于NVB的保留也有影响，手术操作的精细度相比机器人手术差距较大，特别是对前列腺两侧和尖部的处理不如机器人手术精细。本研究结果显示，RARC组术后6、12个月IIEF-5评分和性伴侣的性满意度均优于LRC组。因此我们认为RARC能更好地保护重要的NVB，有助于患者术后早期勃起功能的恢复。但RARC+尿道重建手术仍然存在步骤多、耗时偏长、学习曲线长等不足，需要有经验的单位及泌尿外科医生开展。今后仍需通过多中心大样本研究来探讨其临床应用价值。
另外，针对目前国内大部分医疗机构尚无法开展RARC的现况，结合本研究数据，对只能开展LRC的医疗单位我们建议：①对无明显可疑淋巴结转移者按标准范围切除两侧盆腔淋巴结，尽可能地保护盆底神经；②尽量保留尿道周边控尿结构，尽量用冷刀分离，用4-0线间断缝合，术中应争取保留尿道长度＞1.0 cm；③尽量保留膀胱侧韧带和前列腺侧韧带的NVB，在条件许可的情况下，保留少量的前列腺尖部组织并行包膜内切除，以更好地保护性功能。
参考文献（略）
【临床研究】机器人辅助与普通腹腔镜根治性膀胱切除术 原位回肠新膀胱术后性功能的对比研究
