前几天，锋哥跟大家聊了一下《腹腔镜下直肠癌根治术+经自然腔道取标本（上）》（点击链接），今天我们接着聊“最值得关注”的下半场——也就是标本的切除以及取出的方法，应该说这才是整个经自然腔道取标本手术（NOSES）的关键点。
在开始今天的分享之前，锋哥特意给大家推荐一本书，这本书是国内NOSES手术的倡导者、中国医学科学院肿瘤医院王锡山教授主编的：《经自然腔道取标本手术学——胃肠肿瘤》，锋哥已经拜读完毕，值得向大家推荐！
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（本文阅读时间：大约18分钟）
（文章观点代表作者本人，仅供参考）
首先，让我们一起来复习一下
《腹腔镜下直肠癌根治术+经自然腔道取标本手术（NOSES）的技术要点（上）》
手术主要步骤：
一、建立操作平台：
二、探查：
三、手术步骤：
（一）乙状结肠内侧的游离：
（1）切开乙状结肠系膜中线侧
（2）扩展Toldts间隙
（3）清扫肠系膜下动脉根部
（4）离断肠系膜下静脉
（二）乙状结肠外侧的游离：
（三）直肠周围的游离：
（1）向后侧（直肠后间隙/肛提肌上间隙的游离）
（2）向外侧（两侧直肠侧韧带的离断）
（3）向前侧（游离邓氏筋膜间隙）
三、手术步骤：
（四）标本的切除：
（1）裸化、切断远端肠管：助手双手器械抓持并固定近端肠管（抓持乙状结肠下段或者直肠上段），使得待裸化的直肠下段张紧。应用长为5cm的黑色丝线标记肿瘤远侧端，并且定位。用超声刀切开直肠系膜，使肠壁完全裸化；用内镜直线切割缝合器闭合并切断裸化直肠肠管，形成近侧待切除肠管盲端和远侧待吻合肠管盲端，如下图（24）、（25）、（26）、（27）↓↓↓。
图（24）：已经被助手双钳拉紧的直肠↑↑↑
图（25）：标记拟离断的直肠远侧端↑↑↑
图（26）：开始裸化肠管↑↑↑
图（27）：切断已经裸化的直肠肠管↑↑↑
★注意事项：
1、在准备裸化直肠之前，助手双钳应该持续拉紧直肠，这一张力的提供不仅有助于沿着一个层面裸化直肠，还有助于主刀暴露、切断肠系膜下动脉的主要终末支——直肠上动脉。谨记李国新教授所讲过的：不拉紧、不裸化。
2、在裸化直肠系膜区的时候，可以应用解剖学知识，预测可能出现的血管位置和血管数量。具体而言，肠系膜下动脉行于直肠系膜内，在第三骶椎分为左右两条直肠上动脉。所以，在第三骶椎平面上方裸化直肠系膜的时候，我们通常只会遇到一条位于中线侧的血管——肠系膜下动脉主干；在第三骶椎平面下方裸化直肠系膜的时候，我们通常会遇到两条分别位于左、右两侧的血管——左、右直肠上动脉，大家可以参考下方视频。
→→→医学干货︱“直肠上动脉”和“母痔区”的关系，我们手术室里去解密！（附：视频）
3、建议裸化直肠时，尽量使裸化区的宽度达到4cm，同时，在应用腔镜切割闭合器切断直肠时，应该在裸化区的头测切断直肠肠管，这样做的目的在于为后续的手术步骤提供便利——具体而言，吻合远端、近端直肠前，无需花费太多的时间去裸化末端直肠，大家可以参考下方图片（28）↓↓↓。
图（28）：尽量使裸化区的宽度达到4cm↑↑↑
（2）裸化、切断近端肠管：
在传统的腹腔镜手术时，这个步骤通常是在腹壁外操作的，在完成此次手术时，我们采取的是全腔镜下的操作方法。首先，用尺子量过的丝线测量拟离断的近端肠管，并定位和标记。然后，助手左手肠钳和右手抓钳分别固定、牵拉拟离断的肠管之两侧。主刀左手抓钳抓持乙状结肠系膜残部，形成“三角牵拉”态势。主刀右手超声刀等电器械沿着拟切开线，切开乙状结肠系膜、直至肠管管腔壁。使用超声刀等电设备裸化局部肠管，使得裸化区的长度达到约4cm，用内镜直线切割缝合器闭合并切断裸化区的远端肠管。这样以来，已经完成了手术标本的完全游离和切除，如下图（29）、（30）、（31）、（32）↓↓↓。
图（29）：测量拟离断的近端肠管↑↑↑
图（30）：“三角牵拉”提供良好张力↑↑↑
图（31）：裁剪乙状结肠系膜残部↑↑↑
图（32）：裸化局部肠管区，长度大约4cm↑↑↑
★注意事项：
1、在裁剪乙状结肠系膜时，应遵循“首先切开系膜，然后离断血管”的方法。具体而言，在主刀与助手的器械形成三角牵拉的基础上，主刀电器械首先沿着拟切除线、将系膜表面的腹膜剪开。然后，在有充足张力存在的前提下，乙状结肠系膜内的血管通常会清楚的显露出来，此时，再采用Hemo-lock“各个击破”——结扎并离断各条血管。按照上述分两步结扎裁剪系膜的优势在于：充分显露系膜内的血管，能够确保结扎止血的效果。
2、在离断近端肠管之后，再裸化肠管达到4cm的目的是：便于后续在此处肠管内置入抵钉座时，无需再次裸化肠管；而裸化肠管达到4cm的目的是：便于应用丝线或者刽子手结、将肠管绑缚在抵钉座的中心杆上，具体细节在下方步骤中有详细交代。
（3）标本的取出：
助手在冲洗、消毒末端直肠之后，主刀电器械切开末端直肠的闭合处，使之形成开放的肠管。助手应用卵圆钳，将无菌塑料管套由肛门置入直肠，在主刀协助下，助手将已经完全游离的直肠标本放入无菌塑料管套内，并将位于无菌塑料管套末端的白边带收紧，然后，助手将标本通过直肠管腔拉出体外，完成标本的取出，如下图（33）、（34）、（35）↓↓↓。
图（33）：在剪开末端直肠之前，盆底放置消毒纱布↑↑↑
图（34）：在切开末端直肠的最后阶段，预留一点残余的直肠管腔壁，以方便牵拉直肠↑↑↑
图（35）：经直肠拖出肿瘤标本↑↑↑
★注意事项：
1、在剪开末端直肠之前，盆底应该提前放置消毒纱布，以防止开放直肠管腔壁时，有肠内容物污染盆腔。
2、经直肠脱出的肿瘤标本大小，原则上直径不应大于3cm。
3、伸入直肠腔内的无菌塑料管套，应该在其外部涂抹石蜡油，以方便在将包扎肿瘤标本的管套从直肠内部脱出，起到润滑的作用。
4、为了尽量满足肿瘤无菌、无瘤的要求，在将直肠标本从直肠脱出之前，应该将位于无菌塑料管套末端的白边带收紧。
（五）消化道重建：
标本取出后，再次消毒末端直肠管腔，经肛门将抵钉座置入盆底，应用腹腔镜切割闭合器将末端直肠再次闭合。主刀应用超声刀等电器械将近端直肠切开（在切开管腔之前，同样需要在周围铺设碘伏纱布），反复消毒已经开放的近端管腔之后，将置入盆腔的抵钉座放入近端肠管管腔。助手协助固定抵钉座中心杆和肠壁，主刀应用7号丝线捆扎、固定近端肠管末端。在反复确认中心杆与肠壁固定牢靠的基础上，修剪中心杆周边多余的肠壁组织，完成近端肠管抵钉座的置入，使近侧肠管呈待吻合状态。并检查无活动性出血，肠管血运良好。
将吻合器从肛门插入至闭合钉处，在腔镜监视下，调节旋钮伸出中心杆，在闭合线中点附近穿透远侧肠管盲端、直至中心杆桔黄色标志完全伸出。钉仓把持钳夹持抵钉座，与吻合器中心杆对接锁定，回调旋钮缩回中心杆，使抵钉座与吻合器头部靠拢，直至指示窗显示达到安全范围，检查吻合部位两侧肠管无扭曲和夹入其他组织后，打开吻合器保险，击发进行吻合。调节旋钮Open3.5周使抵订座与吻合器头部稍分离后，从肛门退出吻合器。检查吻合器内近端、远端侧吻合环完整。
图（36）：经肛门置入抵钉座↑↑↑
图（37）：应用切割闭合器封闭末端直肠↑↑↑
图（38）：切开近端直肠管腔↑↑↑
图（39）：近端管腔内置入抵钉座后，围绕中心杆，用丝线绑缚、固定肠壁↑↑↑
图（40）：裁剪多余的近端肠管壁组织↑↑↑
图（41）：吻合近端与远端肠管↑↑↑
（六）术后检查：
