70岁长期吸烟女性，表现为双侧眼睑下垂和双眼水平复视2周。否认肌无力，吞咽或呼吸困难。初步查体患者精神状态正常，瞳孔无殊，视敏度正常，视野完好。患者存在中度外斜视，严重双侧上睑下垂，双侧眼球内收和垂直运动受损，会聚受损。患者外展和垂直眼-头反射完好。患者肌力、感觉和反射正常，但存在轻微宽基和不稳步态。在随后的几周里，患者出现步态恶化，跌倒，注意力不集中和短期记忆丧失。
患者头颅增强MRI正常。乙酰胆碱受体抗体和肌肉特异性激酶抗体检测阴性。重复电刺激和单纤维肌电图无殊，也没有周围神经病变的证据。促甲状腺素，硫胺素水平，莱姆病抗体，快速血浆反应素和血清神经节苷脂抗体检测均无殊。脑脊液化验提示有核细胞数6/μL（转换为×10^9/L，乘以0.001），淋巴细胞占88％，红细胞计数10/μL，蛋白水平0.087g/dL（转换为g/L，乘以10），葡萄糖水平63mg/dL（转换为mmol/L，乘以0.0555）。血清副肿瘤抗体（抗VGKCC，电压门控钙通道，Hu，Ri，Yo，amphiphysin）检测结果均为阴性。3周后复查头颅MRI可见右侧丘脑，颞下回和海马T2/FLAIR高信号（图）。
（图：患者起病3周后复查头颅MRI，FLAIR可见右侧颞下回和右侧丘脑高信号）
诊治经过
患者后出现癫痫发作，过度嗜睡和抗利尿激素异常分泌综合征。考虑到患者长期吸烟史，新出现的进行性神经功能缺损伴脑部MRI异常，考虑副肿瘤性疾病可能。行胸部，腹部和盆腔CT检查，可见多发肺结节。活检证实为肺腺癌。鉴于定位于中脑的眼部表现，发作性嗜睡和脑病，怀疑是抗Ma脑炎，脑脊液检证实抗Ma2抗体水平升高。
其他鉴别诊断也有考虑。比如，Wernicke脑病中也可见眼肌麻痹，精神异常和步态不稳。重症肌无力不能解释患者的精神状态或核上性眼球运动障碍。同样，Miller Fisher综合征可出现眼肌麻痹和步态共济失调，但罕见有精神异常。因症状逐渐加重，患者在等待检查结果的同时予以经验性吡啶斯的明和硫胺素治疗。但效果不佳。复查脑MRI提示与免疫介导过程相关的异常信号，予经验性静脉注射甲强龙和免疫球蛋白，之后上睑下垂有少许改善。
最终诊断
抗Ma2脑炎
讨论
患者眼球运动异常定位于中脑，尤其是中央尾侧亚核，双侧内侧纵束，内侧纵束的喙侧间质核，Cajal间质核和后连合。眼球运动障碍，特别是垂直凝视麻痹，被认为是抗Ma2脑干脑炎的一个重要特征。除脑干脑炎外，抗Ma2还可表现为边缘性脑炎，副肿瘤性小脑变性，视力丧失和周围神经病。过度嗜睡和发作性睡病-猝倒发作也与抗Ma抗体有关。
副肿瘤性脑炎最常见于小细胞肺癌。而抗Ma2副肿瘤性脑炎罕见，最常与男性睾丸肿瘤相关。大多数患者有脑影像学异常，病灶主要位于颞叶内侧，下丘脑和中脑。通常T2WI和FLAIR上呈高信号，有时可见强化。脑脊液检查多也异常，常表现为蛋白水平升高。神经病理学可见血管周围T细胞为主的淋巴细胞浸润，星形胶质细胞增生和神经元变性。文献报道的免疫疗法包括类固醇激素，静脉注射免疫球蛋白，血浆交换和环磷酰胺等。
