逆向穿刺法在腹腔镜全腹膜外疝修补术中的应用

作者：刘丰 沈晓军 杨栋

文章来源：中华普通外科杂志, ,34(2)

摘 要

探讨采用逆向穿刺法在腹腔镜完全腹膜外疝修补术(totally extraperitongeal，TEP)中的应用体会。从7月至10月期间所有在昆山市第一人民医院胃肠外科行TEP的患者中选取58例患者采用逆向穿刺法建立腹膜前间隙，并与传统镜推法TEP进行对比总结。

所有58例采用逆向穿刺法建立腹膜前间隙的患者全部手术成功，且腹膜破损例数、腹膜前间隙建立时间、剥离疝囊时间、总手术时间均优于传统镜推法的TEP术。说明采用逆向穿刺法行TEP术是安全、迅速、可靠的，在部分患者中具有一定的优势。

使用高分子人工材料修补缺损是目前的各种不同腹股沟疝手术方式的共同选择。腹腔镜经腹腔腹膜外疝修补术(transabdominal preperitioneal herniorrhaphy，TAPP)和腹腔镜完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal herniorrhaphy，TEP)是两种标准手术术式，其中TEP能否顺利完成，有赖于手术步骤的设计、解剖层面的寻找、解剖结构的辨认等，腹膜前间隙的建立是TEP手术的关键。

沈阳军区总医院蒋会勇采用逆向穿刺法建立腹膜前间隙行TEP手术，手术较为安全，可靠，并在一些较为特殊的病例中具有很大的优势，近一年多来我们采用逆向穿刺法建立腹膜前间隙行TEP手术，积累了一定的经验和体会，现报道如下。

资料与方法

1．临床资料：

7月至10月在我院患者中挑选58例做逆向穿刺法TEP术，平均年龄(49.5±18.0)岁，单侧腹股沟斜疝47例，单侧腹股沟直疝11例。另外选择同期条件相似的腹股沟疝患者58例作为对照行传统镜推法TEP。

2．手术方法：

采用气管插管全身麻醉，取头低脚高位，略倾向健侧，常规消毒铺巾。逆向穿刺法TEP首先在脐下1 cm处做1.5 cm长略偏向患侧的横切口，打开腹直肌前鞘，拉钩在腹直肌后鞘前勾起腹直肌，纱布分离腹直肌后鞘与腹直肌间隙，向外侧直至腹直肌边缘，向下方直至脐下8 cm处(图1)。

用5 mm Trocar穿刺管芯由脐下切口刺入，再由脐下3 cm患侧腹直肌旁穿出(图2)，由外向内用5 mm套管倒插入穿刺芯并导入腹膜前间隙，再由脐部进入穿刺管芯并从脐下8 cm中线略偏健侧处穿出皮肤，同法插入套管并导入腹膜前间隙。脐部观察孔置入10 mm镜头，用两个穿刺管芯初步分离腹膜前间隙(图3)。当初步分离出一定空间后，再用无损伤钳、电剪刀、电钩等进一步分离腹膜前间隙，其后的操作方法同传统的TEP手术。

3．统计学分析：

两组的腹膜前间隙建立时间，剥离疝囊时间，总手术时间比较采用t检验，术后并发症发生率和腹膜破损例数，比较采用χ2分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有58例患者手术全部获得成功，手术平均时间(65.0±22.0)min，术后49例在24 h内出院。建立腹膜前间隙无一例腹膜破损，手术过程中无一例误伤腹壁下血管，分离腹膜前间隙相对于传统的TEP 7例腹膜破损例数差异有统计学意义(P<0.05)，所有患者均顺利置入了巴德大号3D补片，与传统TEP手术相比，腹膜前间隙建立时间、剥离疝囊时间、总手术时间均明显缩短(P<0.05)，见表1。术后疼痛、阴囊水肿等并发症发生率两组差异均无统计学意义(均P>0.05)。

讨 论

对于难复性疝、滑疝、同侧下腹部手术史、复发疝、内环特别巨大者而以前认为不适合微创的腹股沟疝越来越多的术者倾向选择腹腔镜疝修补术。TEP和TAPP手术是常用的两种腹腔镜腹股沟疝修补术的"金标准"术式，TEP对于初学者难度大，但具有不干扰腹腔、手术时间短、分离的腹膜前间隙更充分，创伤更小，术后腰背痛发生率低等优势，被越来越多的术者使用，而腹膜前间隙的建立和疝囊的剥离是TEP手术的关键和难点。

常见的腹膜前间隙建立方法有球囊分离法、耻骨上穿刺法、手指分离法、直接镜推法等。由于可以直视下操作，镜推法建立腹膜前间隙现在被广泛使用。

镜推法TEP也有一定的局限性，由于观察孔、两个操作孔在一条直线上，操作时筷子效应明显，所以对于疝囊较大降入阴囊的疝剥离疝囊时较为困难。另外，置入相对较大的补片修补是防止疝复发的关键。对于身材矮小患者，传统TEP法最下方的操作孔距耻骨结节较近，下方的Trocar往往严重妨碍大号补片的放置。

采用逆向穿刺法建立腹膜前间隙，较为快速便捷，更为重要的是穿刺孔和两个操作孔呈扇形分布，操作时有效的避免了筷子效应，且两个操作孔距离耻骨联合较远，操作孔Trocar不会妨碍大号补片的放置(图4)。

在操作中应注意，纱布初步分离腹膜前间隙时必须充分，套管管芯穿出时应在间隙完全分离处，而不应该在纱布分离的边缘以防刺穿腹膜。另外，逆向穿刺法套管管芯由内向外穿出时是盲穿，有损伤腹壁下血管的可能，所以外侧操作孔应尽可能在腹直肌外侧缘，中线操作孔应在中线处略偏健侧处，这样可以有效避开腹壁下血管及腹直肌中小血管的损伤。

放置好Trocar后，进一步在直视下用两个Trocar分离腹膜前间隙，由于两个Trocar呈扇形分布，与传统TEP相比可以更简便、快速、安全的扩大腹膜前间隙。同样由于两把操作钳角度的存在，剥离复杂疝囊及高位结扎疝囊时更加方便快捷，对于降入阴囊内的较大疝，可以从一侧开始分离出精索、输精管后结扎疝囊并予以离断，大大简化了疝囊剥离时间。

当然，逆向穿刺法TEP也不是万能的。由于操作孔位置的因素，逆向穿刺法TEP在双侧疝的手术中并没有优势。另外，逆向穿刺法操作Trocar的置入毕竟是盲穿，如果操作不当仍有损伤血管的可能，传统TEP操作Trocar的放置是直视下进行的，安全性上具有一定优势，对于双侧腹股沟疝，腹部戳孔位于腹中线上，相对来说，镜推法比较容易处理双侧疝。故我科选择对于TEP术式选择的原则是：对于身材矮小者，或者是降入阴囊大较大疝患者选择逆向穿刺法TEP，其余的患者仍然选择传统的镜推法TEP。

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