机器人和腹腔镜全直肠系膜切除术中
Denonvilliers筋膜解剖的意义及技巧
池 畔，王枭杰
中国实用外科杂志,37(6):609-615
摘要
直肠前间隙的分离一直是机器人和腹腔镜全直肠系膜切除（TME）的难点。基于膜解剖原理，系统地认识Denonvilliers筋膜及血管神经束（NVB）的相关解剖，有助于外科医师在保证肿瘤根治的前提下，尽量保护相关自主神经。在行TME时，应行个体化的Denonvilliers筋膜部分切除。进行直肠前方分离时，应在腹膜反折上方1 cm弧形切开膜桥，进入Denonvilliers筋膜前间隙。此后男性在距两侧精囊腺底部0.5 cm，女性距腹膜反折约5 cm，相当于两侧NVB内侧，呈倒“U”形弧形切开离断Denonvilliers筋膜前叶，进入Denonvilliers筋膜后间隙，向下继续分离。
基金项目：国家临床重点专科建设资助项目（卫办医政函［］649 号）
作者单位：福建医科大学附属协和医院结直肠外科，福建福州350001
通信作者：池畔，E-mail：cp3169@
目前，关于Denonvilliers筋膜的起源、起止点、分层及其与周围盆神经的关系仍有争议［1］。此外，关于全直肠系膜切除（TME）应于Denonvilliers筋膜前方或后方进行直肠前间隙的游离，亦存在争论。总体来说，直肠前间隙的分离应该在保证肿瘤根治的前提下，尽量保护相关自主神经，以保护病人术后长期排尿和性功能。对Denonvilliers筋膜的膜解剖进展的认识，有助于设计手术径路。本文拟着重论述Denonvilliers筋膜研究中与TME手术相关的解剖学争议和外科学争议，并结合笔者经验和机器人及腹腔镜手术中观察所见，探讨直肠前间隙分离的路径和技巧。
1Denonvilliers筋膜的分层和膜解剖原理
传统观点认为，Denonvilliers筋膜为单层膜结构；目前广泛认为，Denonvilliers筋膜有两层膜结构［1］。其原因一是因为传统开放手术用电刀切开，肉眼难以辨认其分层结构［2］，而腹腔镜手术或机器人手术的高倍视野为Denonvilliers筋膜的活体解剖认识提供了条件。另一原因是由于概念的混淆。笔者认为，Denonvilliers筋膜包括前叶和后叶（即直肠固有筋膜）（图1），而Denonvilliers筋膜前叶本身组织学上为单层膜结构［3］。本文引用的文献中，Denonvilliers筋膜严格上应为Denonvilliers筋膜前叶。因此，共3层筋膜参与了直肠前间隙的构成，包括腹膜下筋膜深叶、Denonvilliers筋膜前叶和Denonvilliers筋膜后叶（直肠固有筋膜）。从膜解剖的原理理解，这3层筋膜将直肠前方分为两个间隙，由两个膜桥覆盖，膜桥为直肠前间隙分离的起点（图1）。两个间隙包括：（1）Denonvilliers筋膜前间隙，在腹膜下筋膜深叶和Denonvilliers筋膜前叶之间（即两膜相对，bi-junction），构成该间隙，覆盖其上的腹膜位于腹膜反折以上约1cm，为第1个膜桥（三膜相交，tri-junction）。（2）Denonvilliers筋膜后间隙，位于Denonvilliers筋膜前叶与后叶间，覆盖其上的腹膜位于腹膜反折最低点，为第2个膜桥。关于应该以哪个膜桥为起点，开始直肠前间隙的解剖，目前仍有争议。笔者曾撰文介绍解剖直肠前间隙的3条径路［4］（图2），包括：（1）于Denonvilliers筋膜前方（Denonvilliers筋膜前间隙）分离。（2）于Denonvilliers筋膜前后叶间（Denonvilliers筋膜后间隙）分离。（3）先进入Denonvilliers筋膜前间隙，在距离精囊腺底部0.5 cm横断Denonvilliers筋膜前叶，进入Denonvilliers筋膜后间隙。以下笔者将根据Denonvilliers筋膜的解剖进展讨论这3条解剖径路。
2Denonvilliers筋膜的矢状面解剖
从矢状面上看，传统Denonvilliers筋膜的起止点为：向上起于腹膜反折，向下止于会阴中心腱［5］。从起点上看，Zhai等［6］通过体视学显微镜观察，发现女性的Denonvilliers筋膜前后叶向上并不止于腹膜，而是在腹膜反折处分开，Denonvilliers筋膜前叶沿覆盖于子宫腹膜的背侧向上走行，最终融入子宫后壁；Denonvilliers筋膜后叶（直肠固有筋膜）沿覆盖于直肠腹膜的腹侧走行，最终变薄消失（图3）。而从组织学角度观察，Denonvilliers筋膜前叶是由胶原和平滑肌纤维组织压缩形成的纤维性膜，较坚韧，后叶为脂肪结缔组织膜，较柔软易破损［7］。因此，如果手术过程中直接从腹膜反折最低点的Denonvilliers后间隙进入外科平面，容易因为切破柔软易破损的直肠固有筋膜而导致直肠系膜破裂和残留。而有研究提示，Denonvilliers筋膜前上部的Denonvilliers筋膜前间隙较疏松［8］。因此，笔者建议从腹膜反折上方1 cm切开膜桥，紧靠着坚韧的Denonvilliers筋膜前叶，进入相对疏松的Denonvilliers筋膜前间隙，以保持直肠前方系膜的完整（图4）。
从止点上看，Zhang等［9］观察到男性Denonvilliers筋膜（即Denonvilliers筋膜前叶，下同）向下于前列腺中下部融入前列腺筋膜形成包绕前列腺的包膜，而非单纯止于中心腱，该结论得到了组织学上的证实［10］。林谋斌等［8］亦发现Denonvilliers筋膜在前方上部1/2与精囊腺结合疏松，容易分离，下部1/2与精囊腺难以分离。因此，从Denonvilliers筋膜前方的疏松间隙分离至接近前列腺包膜水平时，由于Denonvilliers筋膜增厚致密，与前列腺包膜相融合，如果强行在Denonvilliers筋膜前方分离，易导致前列腺包膜破损、出血，并损伤包膜周围的自主神经。因此，笔者建议在男性病人，进入Denonvilliers筋膜前间隙后，在距离精囊腺底部0.5 cm水平应横断Denonvilliers筋膜前叶，进入Denonvilliers筋膜后间隙（图5）。女性止点方面，Zhai等［6］观察到Denonvilliers筋膜前后叶在会阴体的上方分离，前叶沿阴道后壁向下走行，并融入阴道后壁，直肠固有筋膜向后下融入直肠纵行肌，在Denonvilliers筋膜前叶的外侧有大量血管神经组织。因此，持续沿着Denonvilliers筋膜前叶前方分离，会损伤紧靠其前外侧走行的血管神经组织。虽然女性的Denonvilliers筋膜前间隙相对疏松，仍应在适当高度离断Denonvilliers筋膜前叶。笔者经验为女性盆底距腹膜反折约5cm，故当Denonvilliers筋膜前间隙分离至距腹膜反折5cm时，横断前叶，可保护前叶外侧的血管神经组织。
3Denonvilliers筋膜与血管神经束的关系及横断面解剖
血管神经束（NVB）由盆神经丛发出的脏支和阴部内动静脉发出的末梢支共同组成，在前列腺后外侧（相当于直肠的2点、10点方向）聚集而成海绵状盘绕，其分支形成阴茎海绵体神经，与勃起有关［11］。Clausen等［10］发现盆丛在直肠系膜周围存在两个神经纤维高密度区，分别为Denonvilliers筋膜两侧（即NVB）和直肠系膜两侧（即直肠侧韧带）。这两个高密度区为TME术中最容易损伤盆丛的区域。而其中又以双侧NVB的保护难度最大。根据NVB的走行，笔者总结在直肠两侧间隙向前分离至精囊腺尾部时，首先横断Denonvilliers筋膜前叶，并应及时弧形内拐，避免盲目地从精囊腺尾部外侧切开而损伤NVB（图6）［12］。
从横断面看，Denonvilliers筋膜前叶两侧的走行和附着点仍未达成共识。传统观点认为Denonvilliers筋膜向两侧止于盆壁筋膜［13］。王毅等［13］通过全盆和半盆标本解剖，可见Denonvilliers筋膜两侧附着于盆壁筋膜2点、10点方向，并穿过盆壁筋膜附着于骨盆肌性结构。而Clausen等［10］观察到Denonvilliers筋膜向两侧逐渐消失于NVB中，两侧未见明显的附着点。Kinugasa等［14］发现Denonvilliers筋膜向两侧逐渐分成数层后消失，仅在20%的病例观察到Denonvilliers筋膜移行到NVB后方并覆盖NVB。Zhang等［9］通过大体解剖发现Denonvilliers筋膜在两侧与后方的骶前筋膜相延续。在女性，Zhai等［6］发现Denonvilliers筋膜向两侧在不同高度，从上到下分别止于两侧阴道旁组织、盆筋膜腱弓和肛提肌出口的外侧。此外，在阴道下段水平，于阴道后外侧可见Denonvilliers筋膜前叶与后叶分离，分离后Denonvilliers筋膜前叶向前成为阴道筋膜的一部分，而后叶（直肠固有筋膜）向后包绕直肠系膜。为了便于理解，根据以上研究结论笔者绘制了Denonvilliers筋膜前叶的走行模式图（图7），在精囊腺与前列腺交界或阴道下段水平，Denonvilliers筋膜前叶向两侧可分为3层：前层向前与前列腺被膜融合，参与构成前列腺被膜（男性）；中层向两侧逐渐消失于NVB中或附着于盆壁筋膜；后层与腹下神经前筋膜（即骶前筋膜）相移行包饶直肠固有筋膜。
关于Denonvilliers筋膜与NVB的关系目前尚无定论［6，15］。传统观点认为Denonvilliers筋膜包饶两侧的NVB并逐渐消失［10］。王毅等［13］发现Denonvilliers筋膜在向侧盆壁走行过程中与盆壁筋膜融合，在形成的融和线上可见盆丛的神经纤维穿过。Clausen等［10］从组织学水平观察到Denonvilliers筋膜两侧缘逐渐消失，其间有大量细小的神经纤维穿过该筋膜。以上发现均提示Denonvilliers筋膜的两侧缘与NVB关系密切。笔者总结，NVB位于两侧Denonvilliers筋膜前叶分层处的前外侧（相当于直肠的2点、10点方向）（图7）。因此，在手术过程中，在横断面方向，如果始终沿着Denonvilliers筋膜前叶表面（前方）向两侧扩展直肠前间隙，将不可避免地损伤两侧的NVB。所以，当在Denonvilliers筋膜前间隙分离时，男性在距两侧精囊腺底部0.5 cm，女性距腹膜反折约5.0 cm，相当于两侧NVB内侧时，应该呈倒“U”形弧形切开离断Denonvilliers筋膜前叶，仅切除中央部分的Denonvilliers筋膜前叶，从而保留两侧的NVB及两侧的Denonvilliers筋膜前叶（图8）。结合Denonvilliers筋膜前叶的走行模式图，如果切开点位于Denonvilliers筋膜前叶分层以前，则看不到NVB，因此时NVB后方被分层后的Denonvilliers筋膜前叶覆盖；如果切开点位于Denonvilliers筋膜前叶分层以后，NVB表面应无膜组织覆盖而裸露呈海绵状，可被肉眼觉察，亦易受保护（图9）。这就是为什么有时可见NVB（图6），有时不可见之原因（图8）。
4Denonvilliers筋膜保留与否的争议
Denonvilliers筋膜（严格的说是Denonvilliers筋膜前叶）的保留与否的争论主要基于其对肿瘤学预后和泌尿生殖功能的影响。有文献报道直肠癌术后局部复发以中间型和前向型最为常见［16］。此外，前壁直肠肿瘤的局部复发率远高于其他象限的直肠癌［17］。而直肠系膜的完整程度是直肠癌术后复发的独立相关因素［18］。因此，保持前方直肠系膜的完整切除尤为重要。TME术中，为了保护前方的NVB交通支及两前侧方的NVB，有学者提出应保留Denonvilliers筋膜，并进行了一系列临床研究。Kneist等［19］评价在Denonvilliers筋膜前方进行直肠前间隙分离的术后泌尿生殖功能发现，排尿功能障碍发生率为23.1%，勃起功能障碍发生率为10%，且与排尿功能障碍相关，但该研究病例数较少。卫洪波等比较了保留Denonvilliers筋膜和切除Denonvilliers筋膜的近远期预后，术后4周的排尿功能在两组间差异无统计学意义，但保留Denonvilliers筋膜组术后排尿功能恢复较快；保留组的术后勃起和射精功能优于切除组；两组术后3年存活率差异无统计学意义。提示保留Denonvilliers筋膜可减少自主神经的损伤，降低术后泌尿生殖功能障碍发生率，且不影响远期预后。但该研究仅纳入早期癌病人（cT1~2N0M0），且肿瘤均位于侧后壁。对于局部进展期直肠癌（cT3~4或cN+）或肿瘤位于直肠前壁的病人，保留Denonvilliers筋膜对其预后是否有影响仍需探讨。
5基于膜解剖原理的直肠前间隙分离
基于上述Denonvilliers筋膜的膜解剖进展，笔者建议切除部分Denonvilliers筋膜前叶，以保证前方直肠系膜的完整，切除范围上至腹膜反折以上
1 cm，下至距精囊腺0.5 cm水平（男性）或距离腹膜反折下5 cm处（女性）。两侧至NVB内侧，切除后Denonvilliers筋膜前叶呈倒“U”形。若该筋膜受肿瘤侵犯，则应在其前方向下分离，如更严重，应切除部分精囊腺（男性）或阴道后壁（女性）。以下总结直肠前间隙的路径和技巧。
5.1 寻找和解剖Denonvilliers筋膜 首先在腹膜反折上方1 cm弧形切开膜桥，可直接进入Denonvilliers筋膜前间隙。在腹腔镜或机器人的放大效应观察下，可看到在致密的Denonvilliers筋膜前叶前方有一个疏松间隙，类似“天使之发”的结构，沿着该间隙，容易进入Denonvilliers筋膜前间隙，因Denonvilliers筋膜前叶较致密，易保证Denonvilliers筋膜前叶及直肠系膜完整（图10）。此外，腹膜反折上的1 cm腹膜可用于术中牵拉，有利于暴露直肠前间隙内的疏松结缔组织，并扩大手术空间，使腹腔镜镜面不易起雾，特别有利于男性狭窄骨盆病人盆底的操作。
5.2 横断Denonvilliers筋膜前叶位置
5.2.1 矢状面方向 对于男性，若癌位于直肠侧方或后方，可在距精囊腺0.5~1.0 cm处横断Denonvilliers筋膜（图11），进入Denonvilliers筋膜后间隙，进一步可分离至前列腺尖部后方。这样可避免损伤Denonvilliers筋膜前叶和前列腺被膜融合处的神经和血管组织，以及避免损伤Denonvilliers筋膜两侧NVB之间的交通支。对于女性，可在距离腹膜反折下5 cm处横断前叶。
5.2.2 横断面方向 当从Denonvilliers筋膜前间隙分离至两侧的NVB内侧时，应该呈倒“U”形弧形切开Denonvilliers筋膜前叶，仅切除中央部分的Denonvilliers筋膜，从而保留两侧的NVB及两侧的Denonvilliers筋膜前叶（图11）。根据切开Denonvilliers筋膜前叶的位置，术中可能观察到两侧NVB呈海绵状裸露或其后方被一层膜性结构（分层后的Denonvilliers筋膜前叶）覆盖。在直肠两侧间隙向前分离至精囊腺尾部时，应及时弧形内拐，避免盲目地从精囊腺尾部外侧切开而损伤NVB。
综上，TME应基于膜解剖学原理，行个体化Denonvilliers筋膜部分切除。行直肠前方分离时，应在腹膜反折上方 1 cm 弧形切开膜桥，进入Denonvilliers筋膜前间隙。然后男性在距两侧精囊腺底部 0.5 cm，女性距腹膜反折约 5 cm，相当于两侧 NVB 内侧，呈倒“U”形弧形切开离断Denonvilliers筋膜前叶，进入Denonvilliers筋膜后间隙。若该筋膜受肿瘤侵犯，则应在其前方向下分离，如更严重，应切除部分精囊腺（男性）或阴道后壁（女性）。
（参考文献略）
（-04-07收稿）
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