作者：丛进春 张宏
文章来源：中华胃肠外科杂志, ,22(8)
（三）直肠脱垂状态
与上述不利于taTME吻合的解剖因素不同，直肠的脱垂、尤其是全层脱垂，对taTME吻合而言是有利的。脱垂状态能使直肠与周围间隙、尤其是前壁的间隙增加，还可附带引起Hiatal韧带的松弛。这样的情况下，即便是尾侧的间隙未能游离，只要经肛的荷包缝合有足够的缘距，仍可以收入全层的直肠壁。
女性由于解剖以及妊娠因素，直肠的脱垂状态通常较男性更为常见和明显，所以女性病例往往容易获得良好的吻合。而对于那些低位、尤其是前壁的早期直肠癌病例，由于直肠肿瘤本身与排粪的互相刺激作用，肿瘤发展的过程中也会引起不同程度的直肠脱垂。这方面的个体差异较明显，例如，同时伴有出口梗阻型便秘的病例，直肠前壁间隙疏松程度就比较高，利于taTME的吻合。
二、taTME吻合技术的影响
（一）器械吻合
吻合技术发展和低位器械吻合的推广，使吻合方式、尤其是在齿状线附近吻合方式的选择更为丰富，即便远端的尾侧间隙并未游离，很多情况下仍可完成很确切的器械吻合。
但目前，器械吻合仍称不上是适用于所有taTME手术的完美操作方案。在一项1 594例taTME病例注册登记研究中，有66%采用吻合器吻合，吻合口距离肛缘平均4（0~11.0）cm；34%采用手工吻合，吻合口距离肛缘平均2（0~9.0）cm；但由于技术、习惯以及患者个体化因素的影响较复杂，文中并未提及选择吻合方式的确切指征。
Akagi等在一篇关于ISR手术的系统综述里，提到远切缘的位置和吻合方式的关系：齿状线以下采用手工吻合；肛提肌以上的采用DST吻合；两者之间的位置，器械吻合和手工吻合均可。不过，不同个体的齿状线和肛提肌的相对水平关系差异较大，所以也不能一概而论。
目前，常用的taTME器械吻合技术有4种，但在实际操作中差异并不大。需要注意的是，由于前文提到的各种因素，器械吻合时容易发生荷包线收不紧，钉砧头或枪身回缩的情况。
因此笔者建议，对于远切缘在肛提肌水平及以下的低位直肠癌患者，可尝试取出标本后，再继续向尾侧端游离直肠周围间隙。不过对于间隙致密的男性病例，由于缺乏直肠的牵引，且前壁游离的器械使用受限，无论是经肛途径还是经盆腔途径游离都不够确切，即便是先将远端荷包收紧，再在吻合器枪身的引导下进行游离也是比较困难的，需要尤为注意。
（二）手工吻合
手工吻合是最传统的结肠-肛管吻合方式，关键问题就是要保证全层和均匀缝合。手工吻合最常见的并发症包括因吻合不确切而出现的吻合口漏，以及由于反复加针导致的吻合口狭窄。
笔者的经验是，先在肛门外缝合近端肠管的全层，采用4-0的可吸收线于近端肠管均匀缝合8针标记，均由内向外缝合（黏膜层进针，浆膜层出针，勿去针），缘距>5 mm，见图3A；然后再将近端肠管送回远切缘近端，在远切缘对应的8点上缝合8针（深进针，远出针，近端切缘压在远端切缘上至少5 mm），注意肠管勿扭转；接着将缝合的8针先系紧3、6、9和12点，然后在每两针之间均匀加1针，使整个吻合共计16针，每个象限中的3针都缝合完毕后再一起打结，见图3B。
这种缝合的优点是缝合的每一针都有宽敞的视野，都可以直视两侧断端的全层，不会出现遗漏浆肌层的情况，而且远端的尾侧游离与否对这种吻合方式影响不大，通常只要是张力和血运没有问题即可，也不需要做保护性造口。缺点是费时费力，至少需要两个助手。
另一种常用的手工缝合方法是倒刺线连续缝合，采用一根倒刺线完成连续缝合，见图4。其优点是省时快速，术后炎性反应较轻，缺点是对缝合技巧的要求较高，初学者容易出现缝合终末时两端的口径不一以及肌层残缺的情况。缝合的技术要点是需从9点开始顺时针缝合。
笔者的经验是先在3、6、9和12点全层各缝合一针牵引，缘距要远于倒刺线，一方面标识牵引，另一方面也可固定倒刺线，然后再用倒刺线连续缝合，可降低缝合后期两端口径不一的风险。
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