作者：丛进春 张宏
文章来源：中华胃肠外科杂志, ,22(8)
三、影响低位直肠吻合口愈合的特殊因素
不同的吻合方式会对低位直肠的愈合产生不同程度的影响，最为明显的是吻合口位置的代偿和吻合口的炎性反应问题，其与直肠特有的解剖空间和生理活动有关。
（一）吻合口位置代偿问题
随着taTME手术的开展，出现越来越多吻合口位于肛管直肠环附近的情况，但这种情况与术后肛门功能及生活质量的关系却少被关注。事实上，这种情况类似于肛塞栓剂后卡在肛管直肠环上，患者术后很难耐受。
为此，机体会进行自我调节代偿。在成功代偿的情况下，可将吻合口位置提到肛管直肠环之上；但如果代偿失败，也可能把吻合口挤压到肛管直肠环的远端，出现的典型表现就是直肠的黏膜脱垂。笔者在临床上遇见过一例吻合口恰好卡在肛管直肠环的病例，由于患者无法完全夹闭肛门，术后肛门周围出现严重的湿疹样改变。
经过3周的代偿后（局部同时予以类似造口周围炎的护理），吻合口提拉至肛管直肠环之上，患者肛门状况也随之得到明显好转。此外，这也提示我们，在肛管直肠环附近的吻合口进行代偿的过程中，吻合口需要承受一定的牵拉力量，这个过程是否会增加漏的风险，尚未明确。
这个代偿过程也提示了另外一个问题，即低位直肠参与的排粪运动也会对吻合口愈合造成一定的影响。对于结肠而言，在气体和粪便通过时并不会对吻合口造成额外的张力；而对于直肠、尤其是低位的直肠，吻合口需要承受额外的张力去参与排粪运动。
由于taTME手术、尤其是低位直肠的taTME手术并未游离远端直肠，相对于近端来说就略为固定，在排粪的过程中，吻合口承受的牵扯力量可能会更大。这也许是taTME手术后吻合口漏发生的一个相关原因。
（二）吻合口的炎性反应问题
吻合口狭窄通常与吻合口漏密切相关。但是笔者个人经验认为，在没有吻合口漏的情况下，低位直肠出现的吻合口狭窄仍要较结肠明显，尤其是采用保护性造口的病例，多数会出现所谓的膜性狭窄。这里涉及到炎性反应消退的问题。肠道吻合后都会经历一个炎性反应过程，其消退与周围间隙也是密切相关的。
对于直肠来说，越是低位的吻合，周围的空间就越小，尤其是对那些吻合口位于肛提肌裂孔之下者，吻合口的外壁几乎没有什么空间，这种情况下炎性反应的消退只能通过吻合口内的肠腔来实现，这就增加了吻合口狭窄的风险。从这个角度来说，目前实施的低位直肠吻合中，用可吸收线实施的手工吻合所产生的炎性反应风险应低于器械吻合。
吻合口炎性反应所导致的另外一个问题是吻合口赘生，即在吻合口出现炎性或增生性息肉。根据笔者临床经验，低位直肠的吻合较容易出现吻合口赘生问题，原因不清，可能与人体的排斥反应有关，也可能与上述的炎性反应消退过程有关。这种吻合口赘生现象通常出现在器械吻合的病例中。
综合上述分析，由于现阶段taTME手术的技术特点和局部解剖因素的影响，taTME手术吻合失败的风险相对较高，对于男性、低位肿瘤并采用器械吻合的病例要尤为注意，而手工吻合可能会获得更好的效果。
志 谢
志谢中山大学附属第六医院康亮教授提供的精彩手术图片
参考文献【略】
