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本文刊于：《中华胃肠外科杂志》8月第22卷第8期：724-728
作者：丛进春 张宏
作者单位：中国医科大学附属盛京医院结直肠肿瘤外科
摘要
目前经肛全直肠系膜切除术（taTME）是否会增加吻合失败的风险尚无定论，本文分别从解剖因素和技术特点等不同层面来探讨taTME的吻合问题。从低位直肠的解剖生理特点来看，对taTME吻合而言，Hiatal韧带和直肠周围间隙的致密程度是不利因素，而直肠的脱垂状态则有可能是一个有利因素。由于taTME独特的技术特点，导致吻合失败的主要原因是直肠远侧断端的尾侧间隙未能充分游离，尤其对男性、低位的器械吻合，这种影响作用较大。肛管直肠环水平的器械吻合可能会带来更多的吻合问题，手工吻合则有可能会带来相对较好的结果。
吻合口并发症的相关问题一直是结直肠外科关注的焦点。其中吻合口漏的相关研究最为多见，发生率通常在2%~24%之间，以低位直肠手术更为明显[1-3]；其次为吻合口狭窄，通常在4.6%左右[4]；至于吻合口出血等其他并发症,目前已经较少被提及[5-6]。近年来，随着保留肛门括约肌手术的广泛开展，吻合口并发症的总发生率也在逐渐增加[7]。
经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）是近年新兴的一种针对低位直肠癌的手术技术[8]。通常情况下，由于需要切断直肠并开放直肠的远侧端，故taTME手术一般无法实施经典的双吻合技术（double staplingtechnique，DST），而多采取结肠-肛管手工吻合或双荷包缝合的单吻合技术。欧洲肛肠病学会（European Society of Coloproctology，ESCP）的一项多中心研究结果显示，taTME手术后吻合口漏发生率高 于 非 经 肛 的 腹 腔 镜 全 直 肠 系 膜 切 除（totalmesorectal excision，TME）手术（12.9%比8.9%），尤其是在低位吻合和男性病例中[9]。目前纳入病例数最多（1594例）的taTME手术报道显示，taTME手术总吻合失败率为15.7%，其中早期吻合口漏发生率为7.8%，迟发吻合口漏发生率为2.0%，吻合口狭窄发生率为3.6%，男性是吻合失败的独立危险因素[10]。我国的最新数据是 发 布 的 中 国taTME病例登记协作研究数据库（Chinese taTMEregistry collaborative，CTRC）报告，显示taTME术后吻合口漏发生率为7%，没有关于吻合口狭窄的数据[11]。
从现有的资料看，目前的taTME手术并没有改善低位直肠的吻合问题，反而有可能增加吻合失败的风险。本文不探讨影响低位直肠吻合的血运、张力以及年龄、糖尿病、新辅助治疗等共性问题，只针对解剖特点和吻合技术，探讨其对taTME吻合口相关并发症的影响。
一、与taTME吻合相关的解剖特点的影响
（一）Hiatal韧带
Hiatal韧带在直肠部分其实是直肠纵肌的分支：直肠纵肌在穿出肛提肌裂孔前，分别在直肠后方（1点到11点）和直肠前方（11点到1点），分出“一大一小”两个扇形的肌纤维束依附固定在肛提肌上，并分别在6点和12点最为发达，而后分别由后向前、由前向后往1点和11点方向逐渐变薄变窄以至消失[12]。见图1[13]。该结构的形成是由于胚胎发育过程中，为了阻止直肠进一步脱出，直肠在穿出肛提肌形成肛门时，一部分肌纤维呈扇形发散固定，类似于八爪鱼落地时张开触手进行缓冲。
这个解剖特点对于传统的从头侧向尾侧游离的影响并不大；但是对于从尾侧向头侧的游离，则可能导致进入错误层面。该解剖特点同样也会影响taTME的吻合。当吻合的肛侧断端在Hiatal韧带起点附近时，由于所附着的肛提肌（骨骼肌）有强大的拉力，纵行肌层会明显回缩至肛提肌表面，导致经肛门进行的荷包缝合容易遗漏直肠的纵行肌层，使器械吻合时出现远端“甜甜圈”肌层残缺。当高位吻合或低于肛提肌裂孔的极低位吻合时，由于吻合端位于远离Hiatal韧带起点的直肠远侧断端，Hiatal韧带所起的作用有限，虽离断直肠全层时也可看到纵行肌层的回缩，但是并不明显。
（二）直肠周围间隙致密程度
行taTME手术器械吻合时，“ 甜甜圈”的不完整或断裂通常是位于前侧壁（分别在1点和11点附近）。这除了与荷包缝合的视野及角度有关外，主要还与直肠周围间隙的致密程度不一致有关。
1.Hiatal韧带之上的间隙：笔者认为，直肠系膜的终点线[14]是Hiatal韧带附于肛提肌的反折处。对于Hiatal韧带之上的间隙来说，后方（1点到11点）是直肠系膜，为疏松的间隙；而前方（11点到1点）是Denonvilliers筋膜，为致密的间隙，其中边界不清的位置是Denonvilliers筋膜的两侧，在肛提肌上为11点和1点附近，这两点往往也是容易出现“甜甜圈”不完整的位置。故在taTME手术中尾侧间隙均未游离的情况下，缝合的荷包线后方比较容易收紧，而前方则比较困难，易导致肠壁撕脱或裂开，进而出现吻合器击发后，前方肠壁全层或肌层残缺[15]。因为女性较男性的前壁间隙相对疏松，所以出现吻合的问题也较男性少。
2.Hiatal韧带之下的间隙：该部分涉及了直肠纵肌与肛提肌之间的间隙。与Hiatal韧带结构相反，肛提肌在6点位置最为薄弱疏松，并由后向前、分别向1点和11点方向逐渐增厚、变宽、变直，并逐渐退出直肠纵肌和外括约肌之间[12]。因此，随着Hiatal韧带逐渐变薄消失，直肠和肛提肌之间的接触面也逐渐增加并愈发紧密，导致直肠与肛提肌之间的间隙和Hiatal韧带之上的间隙类似，也是前方较后方更为致密，最致密的位置仍然是1点和11点附近。
直肠周围间隙游离状态对吻合的影响，在笔者既往对括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）的研究中也能证实[16]。故笔者进行ISR手术时，习惯先经盆腔途径游离内外括约肌间隙至肿瘤远端，然后经肛离断肠管，同样行双荷包的器械吻合，不过由于直肠远侧断端的尾侧周围间隙已经充分游离，可避免远端“甜甜圈”缺损。见图2。
（三）直肠脱垂状态
与上述不利于taTME吻合的解剖因素不同，直肠的脱垂、尤其是全层脱垂，对taTME吻合而言是有利的。脱垂状态能使直肠与周围间隙、尤其是前壁的间隙增加，还可附带引起Hiatal韧带的松弛[17-18]。这样的情况下，即便是尾侧的间隙未能游离，只要经肛的荷包缝合有足够的缘距，仍可以收入全层的直肠壁。女性由于解剖以及妊娠因素，直肠的脱垂状态通常较男性更为常见和明显，所以女性病例往往容易获得良好的吻合。而对于那些低位、尤其是前壁的早期直肠癌病例，由于直肠肿瘤本身与排粪的互相刺激作用，肿瘤发展的过程中也会引起不同程度的直肠脱垂。这方面的个体差异较明显，例如，同时伴有出口梗阻型便秘的病例，直肠前壁间隙疏松程度就比较高，利于taTME的吻合。
二、taTME吻合技术的影响
（一）器械吻合
吻合技术发展和低位器械吻合的推广，使吻合方式、尤其是在齿状线附近吻合方式的选择更为丰富，即便远端的尾侧间隙并未游离，很多情况下仍可完成很确切的器械吻合。但目前，器械吻合仍称不上是适用于所有taTME手术的完美操作方案。在一项1594例taTME病例注册登记研究中，有66%采用吻合器吻合，吻合口距离肛缘平均4（0~11.0）cm；34%采用手工吻合，吻合口距离肛缘平均2（0~9.0）cm；但由于技术、习惯以及患者个体化因素的影响较复杂，文中并未提及选择吻合方式的确切指征[10]。Akagi等[19]在一篇关于ISR手术的系统综述里，提到远切缘的位置和吻合方式的关系：齿状线以下采用手工吻合；肛提肌以上的采用DST吻合；两者之间的位置，器械吻合和手工吻合均可。不过，不同个体的齿状线和肛提肌的相对水平关系差异较大，所以也不能一概而论[20]。
目前，常用的taTME器械吻合技术有4种，但在实际操作中差异并不大[21]。需要注意的是，由于前文提到的各种因素，器械吻合时容易发生荷包线收不紧，钉砧头或枪身回缩的情况。因此笔者建议，对于远切缘在肛提肌水平及以下的低位直肠癌患者，可尝试取出标本后，再继续向尾侧端游离直肠周围间隙。不过对于间隙致密的男性病例，由于缺乏直肠的牵引，且前壁游离的器械使用受限，无论是经肛途径还是经盆腔途径游离都不够确切，即便是先将远端荷包收紧，再在吻合器枪身的引导下进行游离也是比较困难的，需要尤为注意。
（二）手工吻合
手工吻合是最传统的结肠-肛管吻合方式，关键问题就是要保证全层和均匀缝合。手工吻合最常见的并发症包括因吻合不确切而出现的吻合口漏，以及由于反复加针导致的吻合口狭窄。
笔者的经验是，先在肛门外缝合近端肠管的全层，采用4-0的可吸收线于近端肠管均匀缝合8针标记，均由内向外缝合（黏膜层进针，浆膜层出针，勿去针），缘距>5mm，见图3A；然后再将近端肠管送回远切缘近端，在远切缘对应的8点上缝合8针（深进针，远出针，近端切缘压在远端切缘上至少5mm），注意肠管勿扭转；接着将缝合的8针先系紧3、6、9和12点，然后在每两针之间均匀加1针，使整个吻合共计16针，每个象限中的3针都缝合完毕后再一起打结，见图3B。这种缝合的优点是缝合的每一针都有宽敞的视野，都可以直视两侧断端的全层，不会出现遗漏浆肌层的情况，而且远端的尾侧游离与否对这种吻合方式影响不大，通常只要是张力和血运没有问题即可，也不需要做保护性造口。缺点是费时费力，至少需要两个助手。
另一种常用的手工缝合方法是倒刺线连续缝合，采用一根倒刺线完成连续缝合，见图4。其优点是省时快速，术后炎性反应较轻，缺点是对缝合技巧的要求较高，初学者容易出现缝合终末时两端的口径不一以及肌层残缺的情况。缝合的技术要点是需从9点开始顺时针缝合。笔者的经验是先在3、6、9和12点全层各缝合一针牵引，缘距要远于倒刺线，一方面标识牵引，另一方面也可固定倒刺线，然后再用倒刺线连续缝合，可降低缝合后期两端口径不一的风险。
三、影响低位直肠吻合口愈合的特殊因素
不同的吻合方式会对低位直肠的愈合产生不同程度的影响，最为明显的是吻合口位置的代偿和吻合口的炎性反应问题，其与直肠特有的解剖空间和生理活动有关。
（一）吻合口位置代偿问题
随着taTME手术的开展，出现越来越多吻合口位于肛管直肠环附近的情况，但这种情况与术后肛门功能及生活质量的关系却少被关注。事实上，这种情况类似于肛塞栓剂后卡在肛管直肠环上，患者术后很难耐受。为此，机体会进行自我调节代偿。在成功代偿的情况下，可将吻合口位置提到肛管直肠环之上；但如果代偿失败，也可能把吻合口挤压到肛管直肠环的远端，出现的典型表现就是直肠的黏膜脱垂。笔者在临床上遇见过一例吻合口恰好卡在肛管直肠环的病例，由于患者无法完全夹闭肛门，术后肛门周围出现严重的湿疹样改变。经过3周的代偿后（局部同时予以类似造口周围炎的护理），吻合口提拉至肛管直肠环之上，患者肛门状况也随之得到明显好转。此外，这也提示我们，在肛管直肠环附近的吻合口进行代偿的过程中，吻合口需要承受一定的牵拉力量，这个过程是否会增加漏的风险，尚未明确。
这个代偿过程也提示了另外一个问题，即低位直肠参与的排粪运动也会对吻合口愈合造成一定的影响。对于结肠而言，在气体和粪便通过时并不会对吻合口造成额外的张力；而对于直肠、尤其是低位的直肠，吻合口需要承受额外的张力去参与排粪运动。由于taTME手术、尤其是低位直肠的taTME手术并未游离远端直肠，相对于近端来说就略为固定，在排粪的过程中，吻合口承受的牵扯力量可能会更大。这也许是taTME手术后吻合口漏发生的一个相关原因。
（二）吻合口的炎性反应问题
吻合口狭窄通常与吻合口漏密切相关[22]。但是笔者个人经验认为，在没有吻合口漏的情况下，低位直肠出现的吻合口狭窄仍要较结肠明显，尤其是采用保护性造口的病例，多数会出现所谓的膜性狭窄。这里涉及到炎性反应消退的问题。肠道吻合后都会经历一个炎性反应过程，其消退与周围间隙也是密切相关的。对于直肠来说，越是低位的吻合，周围的空间就越小，尤其是对那些吻合口位于肛提肌裂孔之下者，吻合口的外壁几乎没有什么空间，这种情况下炎性反应的消退只能通过吻合口内的肠腔来实现，这就增加了吻合口狭窄的风险。从这个角度来说，目前实施的低位直肠吻合中，用可吸收线实施的手工吻合所产生的炎性反应风险应低于器械吻合。
吻合口炎性反应所导致的另外一个问题是吻合口赘生，即在吻合口出现炎性或增生性息肉。根据笔者临床经验，低位直肠的吻合较容易出现吻合口赘生问题，原因不清，可能与人体的排斥反应有关，也可能与上述的炎性反应消退过程有关。这种吻合口赘生现象通常出现在器械吻合的病例中。
综合上述分析，由于现阶段taTME手术的技术特点和局部解剖因素的影响，taTME手术吻合失败的风险相对较高，对于男性、低位肿瘤并采用器械吻合的病例要尤为注意，而手工吻合可能会获得更好的效果。
志谢特别感谢中山大学附属第六医院康亮教授提供的精彩手术图片
参考文献(略)
